Държавен вестник, бр. 24, 2010 г., стр. 55

БРОЙ  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  55  
§ 84. Приложение № 4 се изменя така: 
 
Входящ № ........... ………………./ Дата ....................................                                                                                                                                                          „Приложение № 4 към чл. 23, ал. 1  
ТМУ . ........................................ 
Данни за подателя 
ЕИК ............................................................................................... 
Наименование............................................................................... 
Седалище (Адрес на управление)  
Държава……………………Област……………….....Община…………………...Населено място………………...........Пощенски Код………… Улица..........................................................Номер..........   
Телефон............................... Мобилен............. ………Факс....................................Е - mail................................................ Уеб адрес.................................................................. 
Адрес за кореспонденция 
Държава……………………Област……………….....Община…………………....Населено място………………...........Пощенски Код………… Улица..........................................................Номер..........   
Телефон............................... Мобилен............. ………Факс.....................................Е - mail................................................ Уеб адрес.................................................................. 
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване 
Търговска банка……………………………….. Банков код (BIC)……………………………… IBAN ............................................... 
И С К А Н Е 
                                                                     за възстановяване на акциз на основание чл. 26, ал.1 от  ЗАДС 
Закупени или внесени акцизни стоки 
Изнесени акцизни стоки 
№ по ред 
Търговско 
наименование на 
стоката 
Код на акцизния 
продукт  
Код по КН 
Номер на фактурата за 
придобиване или ЕАД 
за внос  
Дата на  фактурата за 
придобиване или ЕАД 
за внос 
ЕИК на издателя на 
фактурата  или  
получателя по ЕАД за 
внос 
Наименование на 
издателя на фактурата 
за придобиване  или 
ЕАД по внос 
Мерна единица 
Количество по 
документ за 
придобиване или ЕАД 
за внос 
Данъчна основа по 
фактура за 
придобиване или ЕАД 
за внос 
Ставка на акциза 
Количество на 
изнесените стоки по 
фактурата за 
реализация или  ЕАД 
за износ 
Данъчна основа 
ЕИК на лицата 
начислили и заплатили 
акциза 
№ и дата на документа, 
удостоверяващ 
начисляването на 
акциза 
Сума на акциза за 
възстановяване 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Обща сума на акциза: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
Словом:…………………………………………………………………………… 
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 23, ал. 2 от ППЗАДС. 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
4. .............................................. 
Долуподписаният ............................................................................................... декларирам, че представлявам лицето и посочената в този формуляр информация е вярна и точна. 
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата: ......................................... Длъжност: ...................................................... Подпис и печат:……………………………….. 
 * Този формуляр се попълва задължително на машина и се подава на магнитен носител.  Стойностите се посочват в левове и стотинки.“