Държавен вестник, бр. 97, 2024 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  97
Настоящ адрес: .................................................................................................................................................
Телефон за контакт: .........................................................................................................................................
Образование: ......................................................................................................................................................
Трудова заетост през последните две години: ...........................................................................................
На какъв език се говори в семейството: ...................................................................................................
Религия/вероизповедание: ..............................................................................................................................
Семейно положение: ........................................................................................................................................
1.2.  Съпруг/съпруга или лицето, с което живеете във фактическо съпружеско съжителство: 
Име, презиме, фамилия: .................................................................................................................................
ЕГН/ЛНЧ: ..........................................................................................................................................................
Дата и място на раждане: …………………………………….…………………………………...................................................
Документ за самоличност № ……………………, изд. на ….………… от .……………………......................................
Гражданство: …………………………………………..………………………………………….............................................................
Друго гражданство: ……………………………………...……………………………………….......................................................
Постоянен адрес: ..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Настоящ адрес: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….........................................................................................................
Телефон за контакт: …......................................................................................................................................
Образование: ..........................................................................................................................................................
Трудова заетост през последните две години: ..........................................................................................
На какъв език се говори в семейството: ...................................................................................................
Религия/вероизповедание: .............................................................................................................................
2. Икономическо състояние:
................................................................................................................................................................................
а) среден доход на член от семейството през последните 6 месеца: 
.................................................................................................................................................................................
б) жилище (подчертайте):
собствено, под наем, общинско, предоставено за безвъзмездно ползване, друго (моля, опишете) 
……………………………………………………………………...........................................................................................................,
брой стаи …………………………………………………………………………………………...............................................................
3. Деца в семейството:
(ако отговорът е „да“, попълнете данни за детето/децата)
а) не
б) да
Име и ЕГН на детето/децата: 
1. ……………………………………………………………………………………………………...................................................................
2. ……………………………………………………………………………………………………...................................................................
3. ……………………………………………………………………………………………………...................................................................
4. Били ли сте осъждани?
(ако отговорът е „да“, напишете кога и за какво престъпление)
Осиновяващ 1: не/да 
……………………………………………………………………………………………………........................................................................
Осиновяващ 2: не/да 
……………………………………………………………………………………………………........................................................................
5. Имате ли хронични заболявания?
(ако отговорът е „да“, опишете какви са заболяванията, диагнози, ЕР на ТЕЛК и др.)
Осиновяващ 1: не/да 
……………………………………………………………………………………………………......................................................................
……………………………………………………………………………………………………........................................................................
Осиновяващ 2: не/да 
……………………………………………………………………………………………………......................................................................
……………………………………………………………………………………………………........................................................................
6. Моля, опишете накратко историята на семейството Ви:
……………………………………………………………………………………………………......................................................................
……………………………………………………………………………………………………........................................................................