Държавен вестник, бр. 64, 2009 г., стр. 57

Б Р О Й  64
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  57
Приложение № 16
към чл. 72, ал. 2, т. 14
ДОКЛАД-ПРЕДЛОЖЕНИЕ
По молба с вх.№................/..................
На............................, ЕГН ............................................
С настоящ адрес: гр./с/ .............................................. ,
община ............................................................................
Област..........................., ул./ж.к./ ............................ .,
бл.........................., вх. ....................., ап. .................. ,
телефон: ..................., GSM: .......................................
А. АНКЕТНА КАРТА
I. Семейно положение (състав на семейството):
...........................................................................................
...........................................................................................
II. Здравословно състояние (описание по ЕР на ТЕЛК/
НЕЛК, епикризи, медицински удостоверения)
...........................................................................................
...........................................................................................
III. Размер на основната пенсия (без добавката за
чужда помощ на инвалидите с определена чужда
помощ; месечни добавки към пенсиите на ветера-
ните, доброволците и пострадалите от Отечестве-
ната война, еднократни компенсации към пенсии-
те или извънредни пенсии).......................................
..................................................................................... лв.
IV. Допълнителни данни за лицето, установени при
социалната оценка (напр.: здравословно състояние,
различно от описаното в медицинските удостове-
рения, и др.)
...........................................................................................
...........................................................................................
V. Данни за битовите условия, при които живее
лицето .............................................................................
...........................................................................................
Б. ПРЕЦЕНКА ЗА ПОТРЕБНОСТИТЕ НА ЛИ-
ЦЕТО И НАСОКИ ЗА ИНДИВИДУАЛНА СО-
ЦИАЛНА РАБОТА:
...........................................................................................
...........................................................................................
Дата:.............
Изготвил: ...................................
Дата:.............
Проверил и съгласувал: .........
Приложение № 17
към чл.  72, ал. 2, т. 15
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаният ....................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН:............................., ЛК № ................................... ,
изд. от МВР ...................................................................
на ......................................................................................
Адрес на постоянно местоживеене: гр./с ............. ,
област............................, ж.к./ул. ...............................
№.................., бл. ..........., вх............, ет. ..................  ,
Д Е К Л А Р И Р А М:
СЕМЕЙСТВОТО МИ СЕ СЪСТОИ ОТ:
Съпруг(а) ...................................................................... ,
ЕГН:........................... ЛК № ...................................... ,
изд. от МВР ...................................................................
на ......................................................................................
Адрес на постоянно местоживеене: гр./с ............. ,
област......................., ж.к./ул......................................
№.................., бл. ..........., вх............, ет. ..................  ,
ДОХОДИТЕ МИ СА ОТ:
Пенсия ...................................................................... лв.
Наеми........................................................................ лв.
Рента ......................................................................... лв.
Влогове, вземания, дялови участия и ценни книжа:
общо: ......................................................................... лв.
ПРИТЕЖАВАМ (НЕ ПРИТЕЖАВАМ) собстве-
но (съсобствено) жилище, находящо се:
...........................................................................................
СКЛЮЧИЛ(А) съм договор за предоставяне на
собственост срещу задължение за гледане и из-
дръжка и/или гледане.................................................
ПРЕХВЪРЛИЛ(А) съм жилищен имот или вилен
имот и/или идеални части от тях срещу заплащане
през последните 5 години .........................................
ПРЕХВЪРЛИЛ(А) съм чрез договор за дарение
собствеността върху жилищен или вилен имот и/
или идеални части от тях срещу заплащане през
последните 5 години ...................................................
ПРИТЕЖАВАМ (НЕ ПРИТЕЖАВАМ) земедел-
ска земя ................................................................... дка
Находяща се в землището на община....................
ИМАМ/НЯМАМ издадена дебитна карта от.......
...........................................................................................
с налични парични средства в размер на........ лв.
ОПРЕДЕЛЕНО МИ Е .........................% трайно
намалена работоспособност съгласно експертно
решение на ТЕЛК/НЕЛК ..........................................
...........................................................................................
(№ на експертното решение, дата, месец и година
на издаване)
ИЗВЕСТНО МИ Е, че за деклариране на неверни
данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от
Наказателния кодекс .
........................г.
гр. ....................
Декларатор:
(подпис)
Приложение № 18
към чл.  115
ДО
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР
НА ИА “СОЦИАЛНИ
ДЕЙНОСТИ НА МО”
Г-ЖА МЕРИ САХАНДЖИЕВА
З А Я В Л Е Н И Е
от
Майка:.............................................................................
(име, презиме, фамилия)
Баща: ...............................................................................
(име, презиме, фамилия)
Адрес по местоживеене: ............................................
...........................................................................................
Актуални телефони за контакти:
По месторабота:...........................................................
Домашни: .......................................................................
GSM: ................................................................................
УВАЖЕМИ ИЗПЪЛНИТЕЛЕН ДИРЕКТОР,
ЗАЯВЯВАМ ДЕТЕТО МИ....................................... ,
ЕГН:........................................., ДА БЪДЕ ПРИЕТО
В ДЕТСКА ГРАДИНА ..............................................
ПРИЛАГАМЕ: