Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 45

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
Приложение № 3  
към т. 3
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД ................................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за дете до завършване на средно образование, но не повече от 
20-годишна възраст
От ……………………………………………………………………............................………............................., ЕГН ……….........………………..
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта № …………………………, издадена на ……………………. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
Осигурен .........................................................................................................  ДА/НЕ
Пенсионер .......................................................................................................  ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................................  ДА/НЕ
Учащ се във висше училище ....................................…………………………………... ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование …................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето ......................................................................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ………….....................................................................................................…………………………………
2. Съпруг(а): …...………………………………………………………..............................................….., ЕГН …...............…………………….
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта №…………………………, издадена на ……………………. от МВР гр. …………............................................………
Гражданство: ......................................................................................................
Осигурен .........................................................................................................  ДА/НЕ
Пенсионер .......................................................................................................  ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................................  ДА/НЕ
Учащ се във висше училище ....................................…………………………………... ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование …................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето .......................................................................................... ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за 
закрила на детето): 
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
Учебна заетост
(ДА/НЕ)
1.
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
 
4. Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и за отглеждане в специализирана институция 
за деца, в социална услуга от резидентен тип, в семейство на роднини или близки или в приемно се­
мейство на пълна държавна издръжка.
5. Детето/децата ми ……………………………...................................................................…………………………………………………………
………………………………………………………………………..........................................................................………………………………………..
не посещава/т училище/подготвителна група за задължителна предучилищна подготовка по здраво­
словни причини
(документ от началника на Инспектората по образованието).