Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
Моля в качеството ми на ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/съпруг на лице, 
при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/настойник/осиновител/ка на дете до 5-го-
дишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за .....................................................................................
....................................................................................................................................................................... ,
(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка 
до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/при неизползване на отпуск за бременност и раждане за остатъка до 410 
дни по чл. 50а от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО и при осиновяване на дете до 5-годишна 
възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 
6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок 
до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна въз-
раст за срок до 365 дни по чл. 53г от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от 
КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаването на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/
отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО/при неизползване на отпуск за отглеждане на 
дете до 2-годишна възраст по чл. 54 от КСО)
считано от ……………. 20… г.
за дете ..................................................................................................... , родено на …………………… 20…. г.,
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..........................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................................. /………… 20……. г.
Майка/Осиновителка ........................................................................................................................................... , 
                              (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..........................................................................................
Баща/Осиновител ................................................................................................................................................. , 
                            (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..........................................................................................
Децата са близнаци – ……… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
1. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо 
заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регис-
трация до ................ 20.... г.
2. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца 
осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство. 
   На ......................... 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска 
изплащане на обезщетение)
3. Код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – .....
 (12; 13; 96)
4. Считано от ............. 20.... г., осигуряването ми е прекъснато/прекратено – отнася се за обез-
щетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; 
чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.
5. Детето е живо – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, 
ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.
6. Детето не е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; 
чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
7. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обез-
щетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, 
ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
8. Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обез-
щетението по чл. 53 от КСО.
9. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – от-
нася се само за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.
10. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1; 
чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщете-
нието се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
11. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; 
чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.