Държавен вестник, бр. 78, 2022 г., стр. 34

СТР.  34	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  78
телефон...................................................... мобилен телефон................................................................... 
електронен адрес...................................................................…………….................................................. 
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ..................................................................... 
....................................................................................................................................................................... 
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице) 
ЕИК/код по БУЛСТАТ ...................................................... 
 
чрез упълномощено лице 
………………………………………………………………………………… 
(име, презиме и фамилия на лицето) 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ........................................................ 
адрес за кореспонденция............................................................................................................................ 
..................................................................................................................................................................... 
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.) 
телефон...................................................... мобилен телефон................................................................... 
електронен адрес...................................................................…………….................................................. 
 
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР, 
 
Заявявам желанието си да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ...................  
......................................................................................................................................................................, 
(временна неработоспособност/трудоустрояване/бременност и раждане/отглеждане на дете до 2-годишна възраст/осиновяване 
на дете до 5-годишна възраст/отглеждане на дете до 8-годишна възраст) 
считано от ............... 20.... г. 
 
Прилагам следните документи: 
1. Документ за самоличност (за справка). 
2. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна 
неработоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове - 
приложение № 1 към чл. 3, ал. 2 и 3 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от 
държавното обществено осигуряване (НПОПДОО). 
3. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане 
на основание чл. 50, ал. 1 и ал. 5 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) за остатъка до 
410 дни – приложение № 2 към чл. 4, т. 1 от НПОПДОО. 
4. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск 
за бременност и раждане на основание чл. 50а от КСО за остатъка до 410 дни – приложение 
№ 2а към чл. 4, т. 1 от НПОПДОО. 
5. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на 
основание чл. 50, ал. 6 и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание  
чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни – приложение № 3 към чл. 4, т. 2 от НПОПДОО. 
6. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на 
основание чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка 
до 410 дни – приложение № 4 към чл. 4, т. 3 от НПОПДОО. 
7. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 
5-годишна възраст за срок до 365 дни на основание чл. 53в, ал. 1 от КСО – приложение № 5 
към чл. 4, т. 4 от НПОПДОО. 
8. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск 
при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53г от КСО за срок до 365 
дни – приложение № 5а към чл. 4, т. 4 от НПОПДОО. 
9. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 
5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на 
предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни – приложение № 6 към чл. 4, т. 5 
от НПОПДОО.