Държавен вестник, бр. 50, 2011 г., стр. 41

БРОЙ  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  41  
Приложение № 5
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
............…………….……............………………........................
ОБЛАСТ ............…………….……............………………......
ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 63, ал. 1 във връзка с § 10, ал. 3 от ПЗР на Изборния кодекс)
……………………………………………………………....…….............................................................................................................
(имената на гражданина на държава – членка на Европейския съюз, се изписват на кирилица, както са 
изписани в удостоверението за пребиваване)
ЛН .......................................................................
Желая да бъда вписан/а в избирателния списък по адреса ми на пребиваване в Република 
България за изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
ДЕКЛАРИРАМ:
1. ........................................................................................……….……....................................................................…..
(гражданство)
2. .................................................................................................................................................................................
(адрес на пребиваване през последните 4 месеца преди изборния ден на територията на съответната 
община или кметство)
3. ................................................................................................................../.............................................................
(номер на удостоверението за пребиваване и дата на регистрация, посочена в него)
4. .............................................................................................................../...............................................................
(данни от личната карта или паспорта – име, дата на раждане, личната карта или паспорт – № и дата на 
издаване)
(името на гражданина се изписва с латински букви, както е изписано в личната карта или в паспорта)
5. Отговарям на изискванията на чл. 3, ал. 5 от ИК. 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г. 
………………. 2011 г.
Подпис:
Декларацията се представя в общинската администрация по адреса на пребиваване на 
територията на съответното населено място в Република България не по-късно от 40 дни преди 
изборния ден. Въз основа на декларацията гражданинът се вписва в избирателния списък – част ІІ, за 
изборите за общински съветници и кметове на………………. 2011 г.
Под съкращението „ЛН“ се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз.
Гражданин на друга държава – членка на Европейския съюз, който веднъж е подал такава декларация 
и е бил включен в избирателния списък – част II, при следващи избори за общински съветници и кметове 
се вписва автоматично в част II на избирателния списък, без да подава нова декларация. Нова декларация 
се подава само при промяна на някое от декларираните обстоятелства. 
Декларацията се съхранява за следващите избори за общински съветници и кметове от 
съответната общинска администрация.