Държавен вестник, бр. 90, 2012 г., стр. 47

БРОЙ  90	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  47 
Приложение № 34
ДЕКЛАРАЦИЯ
от гласоподавател, живеещ извън Република България, който се намира в страната
в деня на националния референдум
(по чл. 57 от ИК във вр. с  § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)
от .................................................................................................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН............................, постоянен адрес ..........................................................................................................................,
лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД № …………………., изд. на …………………………… 
от  ..........................................................................................................................................................................................
Декларирам, че не съм гласувал/а в националния референдум на 27 януари 2013 г. и няма да 
гласувам в друга избирателна секция. 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на национален 
референдум на 27 януари 2013 г. 
Дата .....................2013 г.
Декларатор:
Декларацията се подава от гласоподавател, живеещ извън Република България, който се намира в 
страната в деня на националния референдум, бил е заличен от избирателния списък за гласуване в секцията 
си по постоянен адрес и който гласува в деня на националния референдум в секцията по постоянния си адрес.
Гласоподавателят се вписва в допълнителната страница на основния избирателен списък (под 
чертата) – Приложение № 1, ако не фигурира в списъка по чл. 187, ал. 1, т. 7 от ИК.
Декларацията се прилага към основния избирателен списък и е неразделна част от него.
Приложение № 35
Избирателна секция №
ПРОТОКОЛ
за предаване и приемане на избирателния списък 
(по чл. 187, ал. 3 във връзка с ал. 1, т. 4 от ИК и  § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)
Днес, ……………… 2013 г., в ................ часа секционната избирателна комисия в избирателна секция 
№ ............, населено място ............................................., община/район/кметство ................................................, 
изборен район № …….. – ......................................, получи от кмета на общината избирателния списък за 
произвеждане на национален референдум на 27 януари 2013 г.:
1.
Начален брой гласоподаватели
....................................................................
(с думи)
...........................................
(с цифри)
2. 
Брой заличени гласоподаватели
....................................................................
(с думи)
.............................................
(с цифри)
3.
Брой дописани имена на гласоподаватели
....................................................................
(с думи)
.............................................
(с цифри)
4.
Общ брой гласоподаватели (т. 1 - т. 2 + т. 3)
....................................................................
(с думи)
..............................................
(с цифри)
Кмет на община/район/кметство или определено от него
със заповед длъжностно лице от общинската
администрация:
Определен от РИК неин член: 
Председател на СИК:
Протоколът се съставя и подписва в три еднообразни екземпляра – по един за секционната избирателна 
комисия, за районната избирателна комисия и за общината (района – в градовете с районно деление).