Държавен вестник, бр. 67, 2015 г., стр. 40

СТР.  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
с което е нарушил: По т. 1: __________________________________________________________________________
	
(посочват се законовите разпоредби, които са нарушени)
По т. 2: _________________________________________________________________________________________
По т. 3: _________________________________________________________________________________________
От нарушението са претърпели имуществени вреди ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________
 (посочват се трите имена (наименованието) и точният адрес на пострадалите лица или обекти и 
какви вреди са причинени)
________________________________________________________________________________________________________
Иззех като доказателства ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
 (описват се иззетите писмени документи, материали и вещи и на кого се предават за пазене)
________________________________________________________________________________________________________
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните обяснения и възражения: _________________
_____________________________________________________________________________________________________
 (попълва се от нарушителя)
АКТОСЪСТАВИТЕЛ: _______________________________	
НАРУШИТЕЛ: _______________________________
	
(подпис)	
(подпис)
СВИДЕТЕЛИ: 1. _______________________________
	
(подпис)
____________________________________________
(дата на подписване на акта от нарушителя)
2. _______________________________
	
 (подпис)
Забележка. Отказът на нарушителя да подпише акта се установява с подпис на един свидетел:
________________________________________________________________________________________________________
(трите имена и точният адрес на свидетеля по лична карта)
_______________________________	
_______________________________
	
(дата)	
(подпис)
Настоящият акт се състави в 3 еднообразни екземпляра.
Р А З П И С К А
Подписаният ________________________________________________________________________________________,
(трите имена на нарушителя)
получих препис от акта. Уведомен съм, че в 3-дневен срок мога да направя допълнителни обяснения 
и възражения. Задължавам се при промяна на адреса си да посочвам новия.
______________________________________	
ПОДПИС: _______________________________
 (дата на получаване препис от акта)
Приложение № 9  
към чл. 25, ал. 3
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
СТОЛИЧНА/РЕГИОНАЛНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА  
НА НАСЕЛЕНИЕТО“ – ....................................................
Рег. №........................, екз. №.......
......................................... 201 ... г.
	
ДО
	
______________________________________
	
	
(име, фамилия, длъжност)
	
______________________________________
	
	
(наименование на обекта) 
	
ул. __________________________________
	
гр. (с.) ______________________________
П О К А Н А
На основание чл. 40, ал. 2 от Закона за административните нарушения и наказания и чл. 25, ал. 3 
от Наредба № 8121з-1006 от 2015 г. за реда за осъществяване на пожарогасителната и спасителната 
дейност от органите на ПБЗН на МВР и във връзка с извършеното от Вас административно наруше-
ние моля да се явите на _________________ 20__ г. в ______ часа в ___________________________________________
	
(структурно звено за ПБЗН)