Държавен вестник, бр. 24, 2010 г., стр. 53

БРОЙ  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  53  
§ 82. Приложение № 3 се изменя така: 
„Приложение № 3 
 към чл. 14, ал. 1
Вх. № ……………. 	
ДО НАЧАЛНИКА НА 
Дата …………....г. 	
МИТНИЦА ………….
И С К А Н Е 
от ........................................................................
представляван от................................................
ЕГН......................................................................
ЕИК ....................................................................
Адрес: .................................................................
Телефон: …………..………… Мобилен:.....................
Факс: …………………… Е-mail:  ..............................  
Уеб адрес ............................................................
Лице за контакти: .............................................
Длъжност: ..........................................................
Телефон: ................... Мобилен: .......................
Факс: ...................... Е-mail:  ............................  
Уеб адрес ............................................................
Моля на основание чл. 24, ал. 4 от Закона 
за акцизите и данъчните складове (ЗАДС) да 
ми бъде издадено удостоверение за освободен 
от акциз краен потребител. 
Съгласно изискванията на чл. 14, ал. 2 от 
Правилника за прилагане на Закона за акцизите 
и данъчните складове (ППЗАДС) предоставям 
следната информация:  
1. Наименование на обекта, където ще се 
получават и използват енергийните продукти.
.............................................................................
2. Цели, за които ще се използват енергий-
ните продукти. ...................................................
.............................................................................
(Описват се целите, за които ще се използват 
енергийните продукти съгласно чл. 24, ал. 1, т. 1 
и ал. 2, т. 1, 2, 4, 5 и 6 от закона)
.............................................................................
3. Търговско наименование и код по КН на 
енергийните продукти, които ще се използват. 
.............................................................................
4. Годишни прогнозни количества от енер-
гийни продукти, които ще се получават и 
използват – по видове дейности и видове 
енергийни продукти. 
.............................................................................
5. Материална отчетност, която ще се води 
от крайния потребител – по видове дейности 
и по видове енергийни продукти. 
.............................................................................
Прилагам съгласно чл. 14, ал. 3 ППЗАДС 
следните документи: 
1. актуално удостоверение за вписване в 
търговския регистър – оригинал или нотариал-
но заверено копие в случаите, когато лицето 
не е пререгистрирано по реда на Закона за 
търговския регистър;
2. заверено копие от документ, удостоверя-
ващ единния идентификационен код на лицето;
3. декларация, че лицето не е в производство 
по несъстоятелност или ликвидация;
4. свидетелство за съдимост за обстоятел-
ствата по чл. 13, ал. 4, т. 2, буква „а“, а ако 
лицата не са български граждани – декларация;
5. декларация за обстоятелствата по чл. 13, 
ал. 4, т. 2, буква „б“; 
6. удостоверение за наличие или липса на 
данъчни задължения и задължения за задъл-
жителни осигурителни вноски;
7. данни за точното местонахождение и 
описание на обекта;
8. документ за собственост или договор за 
наем на обекта;
9. копие от разрешението за въвеждане в 
редовна експлоатация на обекта;
10. списък на обичайните доставчици;
11. лиценза, разрешението или регистрацията 
за осъществяване на дейността, за която ще се 
използват енергийните продукти, когато това 
се изисква по закон;
12. технологичната схема на производствения 
процес, разходни норми, максимални стой-
ности на технологичните загуби, техническа 
спецификация.
Дата:                   Подпис и печат: 
Тази информация се попълва от лицето за 
всеки обект поотделно, в който ще се получават, 
складират и използват енергийните продукти:
„Предоставените от Вас данни са защитени 
съгласно Закона за защита на личните данни и 
нормативните актове, регламентиращи защи-
тата на информация, и се обработват само във 
връзка с осъществяването на установените със 
закон функции на Агенция „Митници“.
Адрес на Централното митническо упра-
вление на Агенция „Митници“: 1202 София, ул. 
Г. С. Раковски 47.“