Държавен вестник, бр. 26, 2021 г., стр. 52

СТР.   52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  26
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Откога датират проблемите: ........................
....................................................................................
...................................................................................
....................................................................................
...................................................................................
По какъв начин забелязаните прояви на 
рисково и/или дезадаптивно поведение влияят 
на служебната дейност (намалена професио-
нална ефективност, повишен риск от инцидент 
и т. н.): .....................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
.....................................................................................
Какви са били оценките за дейността на 
служителя преди това: ...........................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
....................................................................................
Какви превантивни мерки са приложени 
до момента: ..........................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Пряк ръководител: ..........................................
....................................................................................
(име и фамилия)
………………………………………………………………………………
………………………………...................................................
(длъжност)
........................................	
......................................
(телефон за контакт)	
(дата)
Приложение № 3 
към чл. 7, ал. 2, т. 4
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ 
РАБОТИ
ИНСТИТУТ ПО ПСИХОЛОГИЯ
София 1408, ул. „Балша“ № 10
Първична психологична оценка на психичното 
състояние на държавния служител
Дата: .................
Заявено лице за оценка: .....................................
...................................................................................
Възраст: ............. Сем. статус: ................................
Служба: ..................................................................
Стаж: .............. Тел. за контакти: .....................
Описание на проблема според заявителя:
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Първоначална оценка на психолога:
Биологична сфера – характеристики, като 
наследственост, здраве, болести, физически 
травми, физиологични усещания, приети или 
абсорбирани химически вещества (лекарства, 
алкохол, наркотици и др.).
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Психологична сфера – чувства и емоции, 
възприятия, вярвания, нагласи, очаквания, 
себевъзприятие, фантазии и поведение.
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Социална сфера – междуличностни взаимо­
отношения, модели на комуникация със 
семейство, приятели, съседи, групи на при-
надлежност.
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Физическа среда – материален статус – жи-
лище, финансова осигуреност, заеми и пр.
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Оценка на риска:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Друго:
…………………………….....................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
..................................................................................
Заключение:
..................................................................................
...............................................................................…
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………