Държавен вестник, бр. 50, 2011 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  50
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1.	 съм български гражданин и съм навършил/а 18 години;
2.	 не съм поставен/а под запрещение и не изтърпявам наказание лишаване от свобода;
3.	 отговарям на изискванията на чл. 3, ал. 4 и § 1, т. 4, букви „а“ и „б“ от ДР на ИК.
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
.................................... 2011 г.
Подпис:
Всеки член на инициативен комитет, български гражданин, подписва такава декларация.
Декларациите на членовете на инициативния комитет се представят в ОИК със заявлението 
за регистрация на инициативния комитет.
Приложение № 30
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ................................................................
ОБЛАСТ   ...............................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ
от член на инициативен комитет – гражданин на друга държава – членка на Европейския съюз
(по чл. 97, ал. 8, т. 3 във връзка чл. 3, ал. 5 и § 10, ал. 3 от ПЗР на Изборния кодекс)
Подписаният/ата .....................................................................................................................................,
(собствено, бащино (ако е приложимо)  и фамилно име)
(имената на гражданина на друга държава – членка на Европейския съюз, се 
изписват на кирилица, както са изписани в удостоверението за пребиваване)
ЛН ..................................., адрес на пребиваване …………………............…........................................………………….,
....................................................................................................................................................................................
номер на удостоверението за пребиваване и дата на регистрация, посочена в него .................................
.................../...............................................................................................................................................................,
член на инициативен комитет за издигане на ……………………………………………….............................................…..
	
	
	
	
	
	
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
за независим кандидат за ......................................................................................................................................
 	
	
	
(общински съветник/кмет на община/кмет на кметство)
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г. в
.....................................................................................................................................................................................
(община/кметство)
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1.	 съм навършил/а 18 години и съм гражданин на следната държава – членка на Европейския 
съюз: ...........................................;
2.	 не съм поставен/а под запрещение и не изтърпявам наказание лишаване от свобода;
3.	 имам статут на продължително/постоянно пребиваващ в Република България;
4.	 не съм лишен/а от правото да избирам в държавата – членка на Европейския съюз, на 
която съм гражданин;
5.	 съм живял/а най-малко през последните 4 месеца в съответното населено място 
гр./с. ......................................, община ..............................;
6.	 съм заявил/а желанието си да упражня правото си на глас в съответното населено място 
с декларация по чл. 63, ал. 1 от ИК.