Държавен вестник, бр. 4, 2021 г., стр. 133

БРОЙ  4	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  133  
„История на заболяването“ 
 
......................................................................... 
ОТДЕЛЕНИЕ: 
 
СТАЯ № 
 
Лечебно заведение 
 
 
 
Гр.  
ПРИЕМАЩ ЛЕКАР: 
 
СЛУЖЕБНО НАЗНАЧЕН 
ЛЕКУВАЩ ЛЕКАР: 
 
ЛЕГЛО №  
 
ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО   №   ........................... 
 
Пациент 
 
 
 
 
 
                                                                   ЕГН 
    ЛНЧ                                                                               дата на раждане .. 
                                                                   ССН 
    гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) 
 
Име 
..................................................................................................................................................................................……………………………………… 
презиме и фамилия по лична карта 
Образование..................................................................................................................................................................................................... 
Месторабота........................................................................................................………………………………………....................................... 
Професия (длъжност)..........................................................................................................……………………………………...........................… 
Местоживеене гр. (с) ………………………............................ Обл. ..............................…………………………….................................………… 
Адрес:ул………………………....................................................…№...............ж. к. .......................………. бл……….вх….... ап. .......тел………………………........…… 
Семейно положение............................................................................................……………………………………….......................................... 
Гражданство.......................................................................................................................……………………………………...........................… 
Адрес на близките:................................................................................телефон...............………………………………………............................. 
Лице за контакт:………………………………………………………………………..…………Подпис на пациента:………………………………………………………….. 
НАСОЧЕН КЪМ СТАЦИОНАРА ОТ:                                                                                                             
 
 
 
ПРИЧИНА ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:                                                                                                         
                                                                         Лечение           Изследване            Експертиза         Социални индикации            Друго:................................................................ 
ДИАГНОЗА 
Изпращащо заведение......................................................................................................................... МКБ 10 . .. 
Приемен кабинет................................................................................................................…….....… МКБ 10 . . 
Клинична: 
                    А) предварителна……....................................................................................................…………………….......................................… 
.........................................................................................................................……………………............................................................... 
                    Б) окончателна….................................................................................................................. МКБ 10 . .. 
.........................................................................................................................……………………...............................................................
Усложнения:...................................................................................................................................... МКБ 10 . .. 
.........................................................................................................................……………………............................................................... 
Придружаващи заболявания......................................................................................................……....… МКБ 10 . . 
.........................................................................................................................……………………............................................................... 
ВАЖНО! 
Алергичен към: 
КРЪВНА ГРУПА 
 
Rh 
Диета: 
Хранителен  
режим
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента   
 
 
 
РЗОК No. 
 
 
здравен район 
 
Пол М/Ж 
 
 
код на държава
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер   
 
 
 
Възраст 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район 
 
 
РЗОК No. 
 
1- ОПЛ, 2- специалист,  3 - болница,   4 - спешна помощ,   5 - друго 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
      УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина 
ИЗПРАТЕН "ПО СПЕШНОСТ"                                                                                                                 спешен прием                                                        планов прием   
степен на тежест на състоянието                                        до 6 часа                  от 6 до 24 часа                  след 24 часа 
Постъпил:                   
                            ден            месец             година                  час           минути                                                                                                                    Източник на финансиране  
Изписан:                                                                                                                    
                            ден           месец             година                   час          минути                                                                                                                    бюджет       НЗОК        ДЗОФ         пациент    
 
Преведен:                                                                            Пролежани дни:    
                            ден           месец             година                   час          минути                 
ИЗХОД ОТ ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА 
Болният е:                                                                                                                                                        починал:                                                            аутопсиран:  
 оздравял   с подобрение   без промяна   с влошаване               
                                                                                                                                                                                  ден           месец                     година                    час                   минути              ден           месец                година                              час            минути
РАБОТОСПОСОБНОСТ: 
 възстановена                                                                                                                                               трайно намалена:                                        насочен към ТЕЛК 
 временно изгубена – отпуск:                                                                                                                                                                         частично 
       Болничен лист №                                                                                           пълно 
      до постъпванетодни                                  при изписването дни 
СЛЕД ИЗПИСВАНЕТО БОЛНИЯТ Е НАСОЧЕН ЗА ЛЕЧЕНИЕ: 
 
 
 амбулаторно:  ..................................................................................................................................................................................................................................................... ................ 
 болнично: .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 
 санаториално: .................................................................................................................................................................................................................................................................. 
 друго: ................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Лекуващ лекар:....................................................................... 
                                      фамилия, подпис 
Зав. отделение:................................................... 
                                  фамилия, подпис