Държавен вестник, бр. 8, 2019 г., стр. 37

БРОЙ  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
Приложение № 4  
към чл. 23, ал. 3
УТВЪРЖДАВАМ:
ДИРЕКТОР/НАЧАЛНИК НА
.........................................................
.........................................................
........................................... 20 ..... г. 
Гр. ...................................................
П Р О Т О К О Л
НА ВОДОЛАЗНА КВАЛИФИКАЦИОННА КОМИСИЯ
на ..................................................................................................................
I. Днес, .............................г., в изпълнение на заповед .............................. ВКК в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: 	
..............................................................................
И ЧЛЕНОВЕ:	
1. ..........................................................................
	
2. .........................................................................,
проведе изпит по водолазно дело и водолазна медицина в съответствие с разпоредбите на Инструк-
ция № 8121з-33 от 10.01.2019 г. за условията и реда за осъществяване на водолазна дейност от поли-
цейските органи и органите за пожарна безопасност и защита на населението в Министерството на 
вътрешните работи.
Резултатите от изпита са:
№
Фамилия, име
Водолазно 
оборудване
Нормативна база 
за водолазна дей-
ност в МВР
Водолазна  
медицина
Практически 
спускания под 
вода
1
2
3
4
5
6
II. От показаните знания и умения ВКК
ПРЕДЛАГА:
1. Да бъде присвоена/потвърдена водолазна квалификация със записване в личната книжка на 
водолаза:
1.1.	.........................................................	  – 	квалификация „.........................................“
1.2.	.........................................................	  –	 квалификация „.........................................“
1.3. 	.........................................................	  – 	квалификация „.........................................“
2. Да бъдат лишени/понижени в квалификация следните служители: 
2.1.	.........................................................	  –	 квалификация „.........................................“
2.2.	.........................................................	  –	 квалификация „.........................................“
2.3	 .........................................................	  – квалификация „.........................................“
Председател на ВКК: .............................
Членове на ВКК: 1. ................................
	
2. ...............................
............................ 20.... г.
Гр. ................................
Приложение № 5 
към чл. 41, т. 2
Д Е К Л А Р А Ц И Я
от .....................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
........................................... ..........................................................................................................................................
(длъжност на служителя)
...............................................................................................................................................................................
(териториално звено: РСПБЗН .... към РДПБЗН – ....... ; РСПБЗН .... към СДПБЗН; БГПК към РДГП; СОБТ и т.н.)
ЕГН