Държавен вестник, бр. 77, 2004 г., стр. 41

Б Р О Й  77
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  41
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по Закона за семейни помощи
за деца)
........... лв.
V. Стипендии (с изключение на стипендиите
на учащите се до завършване на средно
образование, но не повече от 20-годишна
възраст)
........... лв.
Забележка: Не се считат за доходи месечните добавки за
деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от
Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на
инвалидите.
7. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в мол-
ба-декларацията, нося наказателна отговорност по
чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на се-
мейството за предходните 6 календарни месеца спря-
мо месеца, за който се иска помощта.
2. Удостоверение от осигурителя или от Териториал-
ното поделение на НОИ по регистрация на самооси-
гуряващия се, че бременната жена няма право на
обезщетение за бременност и раждане по реда на
чл. 48а КСО; придобития осигурителен стаж; дата-
та на придобиване на осигурителното право по чл. 48а
от Кодекса за социално осигуряване (за случаите по
чл. 5а, ал. 2 ЗСПД).
3. Заверено от осигурителя копие на болничен лист за
временна неработоспособност поради бременност и
раждане за срок от 45 дни (за осигурените жени).
4. Медицинско удостоверение за термина на раждане
(за неосигурените жени);
5. Лична карта (за справка);
6.  ..............................................................................................
7.  ..............................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена
по банков път............................ ДА/НЕ.
№ на сметка ................................;
Банка ............................................;
Банков код ..................................
Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. ...........................
Гр. ..................................
2. ...........................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:.........
.....................................................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г.
Гр. ...............................
Попълва се от длъжностно лице:
Г-жа/г-ца ..................................................................................
има/няма право на еднократна помощ при бременност
за периода от ................. 200... г. до ............ 200... г.
(.................. дни) в размер на ....................... лв. на основа-
ние чл. 5а, ал...... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дата ............... 200 ... г.
Име, длъжност:....................
Гр. ...................................
Подпис: ..................................
Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларация се попълва лично от бременната
жена, отговаряща на условията на закона и се подава по
постоянен адрес пред съответната дирекция “Социал-
но подпомагане”.
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и доку-
ментите, посочени в образеца.
Приложение № 2
към т. 2
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД ..........................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ*
за получаване на месечни помощи за дете до завърш-
ване на средно образование, но не повече от 20-годиш-
на възраст
От ............................................................., ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
—във ВУЗ .....................................................ДА/НЕ
—в колеж ......................................................ДА/НЕ
—в средно учебно заведение ................... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето...............................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение:........................................................
2. Съпруг(а): ......................................... , ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето...............................................ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:
№ Име, презиме, ЕГН
Удосто-
Граж-
Учебна
фамилия
верение
данство
заетост
за раждане
(ДА/НЕ)
№/дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и
за отглеждане в специализирана институция за деца
на пълна държавна издръжка.