Държавен вестник, бр. 27, 2019 г., стр. 159

БРОЙ  27	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  159  
Приложение № 21-ЕП 
ДО 
ПОСОЛСТВОТО/КОНСУЛСКАТА СЛУЖБА 
НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ  
В ................................................................................... 
                               (държава) 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ 
за гласуване в секция извън страната 
(по чл. 16, ал. 1, предл. 2 и ал. 3, чл. 350, ал. 1 и § 1, т. 2 от ДР на Изборния кодекс) 
 
от ………………………………………………..........……….…......, ЕГН.........................., 
(собствено, бащино и фамилно име по паспорт/ лична карта или военна карта) 
 
лична карта/паспорт/военна карта № ……………, издадена от …………… на ……………….. 
............................................................................................................................................................. 
(място и адрес на пребиваване в съответната държава, пощенски код) 
 
постоянен адрес в Република България ........................................................................................., 
(изписва се пълният адрес) 
електронен адрес (ако има такъв) ………………………………………………………... 
 
1.
Желая да гласувам в изборите за членове на Европейския парламент от 
Република 
България 
на 
26 
май 
2019 
г. 
в 
.............................................................................................................................. 
…………………………………………………………………………................. 
(изписано на кирилица и на латиница наименование на мястото в съответната държава, 
където лицето желае да гласува, и пощенски код на мястото) 
 
2. Декларирам, че отговарям на изискванията на чл. 350, ал. 1 ИК: 
- имам навършени 18 години (към изборния ден включително); 
- имам адресна регистрация по постоянен адрес и по настоящ адрес на територията на 
Република България или в друга държава-членка на Европейския съюз най-малко 60 дни от 
последните три месеца към 26 май 2019 г.; 
- не съм поставен под запрещение; 
- не изтърпявам наказание лишаване от свобода. 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 НК. 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за членове на Европейския парламент от Република България на 26 май 2019 г. 
 
……………………… г. 
Подпис: 
Заявлението се подава от български гражданин, който отговаря на условията по чл. 350, ал. 1 ИК и 
желае да гласува извън страната, не по-късно от 25 дни преди изборния ден – 30 април 2019 г. 
Този образец на заявление се подписва саморъчно от заявителя и се подава лично или чрез писмо до 
дипломатическото или консулското представителство на Република България в съответната държава. 
В едно заявление може да е вписано само едно лице. В едно писмо може да има повече от едно 
заявления.  
Този образец не може да бъде използван за подаване на електронно заявление чрез интернет 
страницата на ЦИК или чрез електронната поща на комисията. Електронно заявление се подава чрез 
интернет страницата на ЦИК по ред, определен от комисията. 
Изпратеното по електронна поща сканирано заявление не се счита за заявление „изпратено по 
пощата чрез писмо“ по смисъла на чл. 16, ал. 1, изр. 1 ИК. 
Препоръчително е наименованието на мястото, в което лицето желае да гласува извън 
страната, да се изписва и на кирилица, и на латиница. 
Избирателят вписва на кирилица или латиница мястото извън страната, в която желае да 
гласува, и настоящ адрес (адрес на пребиваване) в съответната държава.