Държавен вестник, бр. 53, 2019 г., стр. 49

БРОЙ  53	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  49  
осигурителен институт (НОИ), да се превежда от 
НОИ в пълен размер на Агенцията за социално 
подпомагане след започване на изпълнението 
по сключения трудов договор с асистента. Въз 
основа на съгласието Агенцията за социално 
подпомагане да превежда съответните средства 
по бюджета на общината.
Подпис: ..............................................
.............................................................
(име и фамилия на заявителя/ 
упълномощеното лице/ 
законния представител)
III. Декларирам, че:
1. Посочените обстоятелства отговарят на 
фактическата обстановка.
2. Съгласен съм да допусна в дома си хора, с 
които не съм в родствени отношения, за да ми 
оказват подкрепа в извършването на ежедневни 
и други дейности по начин, който предварително 
сме уговорили.
3. Получавам добавка за чужда помощ по 
чл. 103 от Кодекса за социално осигуряване. 
□ Да/□ Не
4. Ползвателят на личната помощ е човек с 
увреждане, за когото се получават месечни по-
мощи по чл. 8д, ал. 5, т. 2 от Закона за семейни 
помощи за деца (ЗСПД).
□ Да/□ Не
5. Няма да получавам друга подкрепа за за-
доволяване на същите потребности за периода, 
за който кандидатствам. 
6. Към момента:
□ ползвам/□ не ползвам сходни социални 
услуги по други дейности или друга подкрепа 
за задоволяване на същите потребности по 
прoграма/проект/схема, произлизаща от наци-
оналния бюджет, бюджета на Общността или 
друга донорска програма. 
Уточнете .................................................................
(вписват се данни за срока,  вида, източника на фи-
нансиране и времетраенето на услугата/ подкрепата, 
която се ползва, когато е приложимо)
IV. Известно ми е, че:
1. От първо число на месеца, в който започне 
изпълнението на трудовия договор с асистента, 
сумата за добавката за чужда помощ по чл. 103 
от КСО няма да бъде изплащана от НОИ към 
личната ми пенсия, а ще бъде превеждана ди-
ректно на Агенцията за социално подпомагане.
2. От първо число на месеца посоченият размер 
по раздел II, т. 2 от месечната помощ по чл. 8д, 
ал. 5, т. 2 от ЗСПД няма да ми бъде изплащан 
от Агенцията за социално подпомагане.
3. При промяна на всяко декларирано обстоя-
телство в настоящото заявление-декларация съм 
длъжен да уведомя доставчика на лична помощ 
в 7-дневен срок от настъпването на промяната. 
4. Доставчикът на лична помощ съгласно 
чл. 18, ал. 1 и 2 от Закона за личната помощ 
може да ми предложи асистент, ако не съм по-
сочил такъв.
5. Доставчикът на лична помощ съгласно 
чл. 18, ал. 1 и 2 от Закона за личната помощ може 
да ми поиска представянето на информация, в 
случай че същата не може да бъде установена/ 
получена по служебен път. 
6. За декларирани неверни данни нося нака-
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
V. Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Направление за ползване на механизма лична 
помощ с определен брой часове месечно, изда-
дено от дирекция „Социално подпомагане“......
..................................................................................
..................................................................................
3. Други документи ...............................................
..................................................................................
(име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице/
законния представител)
Дата:                                  Подпис:
Заявлението-декларация е прието и проверено от: 
..................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
Дата:                                  Подпис:
Приложение № 2 
към чл. 3, ал. 5
ТРИСТРАННО СПОРАЗУМЕНИЕ
№ …………………………………………..
Днес, …………..… г., в гр. ....................................
на основание чл. 14, ал. 3 от Закона за личната 
помощ 
между:
кмета на община .................................................. ,
ЕИК по БУЛСТАТ ............................................... , 
адрес ....................................................................... ,
наричан по-долу „доставчик на лична помощ“,
..................................................................................
................................................................................. ,
ЕГН ........................................................................ , 
адрес ....................................................................... , 
наричан по-долу „асистент“,
..................................................................................
................................................................................. , 
ЕГН ........................................................................ , 
адрес ....................................................................... , 
наричан по-долу „ползвател“,
се сключи настоящото СПОРАЗУМЕНИЕ 
за следното:
I. ПРЕДМЕТ НА СПОРАЗУМЕНИЕТО
Чл. 1. (1) Предоставяне от асистента на 
лична помощ на дейности, отговарящи на ин-
дивидуалните потребности от личен, домашен 
или социален характер и за преодоляване на 
бариерите на функционалните ограничения в 
подкрепа на  ползвателя. 
(2) Редът и срокът за предоставянето и полз-
ването на личната помощ, както и правата и 
задълженията на страните.