Държавен вестник, бр. 11, 2021 г., стр. 92

СТР.  92	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  11
електронно предписание при условията и по 
реда на глава седма на Наредба № 4 от 2009 г. 
(обн., ДВ, бр. 21 от 2009 г.; изм., бр. 107 от 
2020 г.), както и изискванията на приложение 
№ 3 (Договор за отпускане на лекарствени 
продукти, медицински изделия и диетични 
храни за специални медицински цели за 
домашно лечение, заплащани напълно или 
частично от НЗОК/РЗОК).“
§ 3. Досегашната глава седма става глава 
осма. 
§ 4. Към настоящите Условия и ред за 
изменение и допълнение на Условия и ред 
за сключване на договори за отпускане и за-
плащане на лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продук­
ти в хуманната медицина, на медицински 
изделия и на диетични храни за специални 
медицински цели, заплащани напълно или 
частично от НЗОК (Условия и ред) се създава 
приложение „Образец на типово допълнително 
споразумение към договор за отпускане на 
лекарствени продукти, медицински изделия 
и диетични храни за специални медицински 
цели за домашно лечение, заплащани напълно 
или частично от НЗОК/РЗОК“: 
Образец на типово  
допълнително споразумение
ДОПЪЛНИТЕЛНО СПОРАЗУМЕНИЕ
КЪМ ДОГОВОР
№ ……………/…………20.… г.
ЗА ОТПУСКАНЕ НА
ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИН-
СКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА 
СПЕЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА 
ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ, ЗАПЛАЩАНИ НА-
ПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК/РЗОК
Днес, ………….................... 20 …. г., в гр. ……………
................................................................................... 
………………………...…………………………............... между 
НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИ­
ТЕЛНА КАСА, гр. София 1407, ул. „Кричим“ 
№ 1, БУЛСТАТ 121858220,
представлявана на основание чл. 20, ал. 1, 
т. 1 от ЗЗО от ………………………………………………………
………………………...……………………………………………………
……………………………………........................................... –
директор на Районната здравноосигурителна 
каса – гр. ……………………………..........................……..,
седалище и адрес на РЗОК: гр. …....................., 
ул. № ......................................................................,
тел. ................................, факс: ............................., 
e-mail .......................................................................,
наричана за краткост по-долу „ВЪЗЛОЖИ-
ТЕЛ“ – от една страна,
………………………...…………………………………………………… 
и .................................................................................
………………………...……………………………………………………,
(наименование на търговеца/клона на чуждест­
ранния търговец/европейското дружество, вид на 
търговеца, седалище и адрес на управление на ли­
цето, получило разрешение за търговия на дребно 
с лекарствени продукти)
представляван от …...............................................
....................................................................................
(имена по документ за самоличност)
в качеството му на …………………………………………….,
ЕИК ……………….........................................................
(на търговеца/клона на чуждестранния  
търговец/европейското дружество)
Банкова сметка:
Банка: ………………………………......................................
Адрес на банката: ………………………..........……….…….
BIC …………………………… IBAN ………………………………,
открита на името на: …………………………………………
Тел./факс № ………………, e-mail …………………………….,
притежаващ разрешение за търговия на дребно 
с лекарствени продукти в аптека
№/дата ............, издадено от ……………………………..
Адрес на аптеката: 
област ........................, община ............................., 
населено място: гр./с. ........................................., 
ул. № ........................................................................,
тел. .........................., факс: ......................................,
ръководител на аптеката: 
маг.-фарм. ................................................................, 
(имена по документ за самоличност)
УИН на магистър-фармацевта – ръководител 
на аптеката 
Адрес за кореспонденция (на търговеца): ………
…………………….............................................................,
телефон …………………........., факс: ………………………..,
е-mail ……………………, моб. телефон .……………………
Регистрационен № на аптеката в РЗОК: ………
………………….......................................………………………,
наричан по-долу за краткост „ИЗПЪЛНИ-
ТЕЛ“ – от друга страна,
на основание чл. 45, ал. 17 от ЗЗО, чл. 7, 
ал. 1 от Наредба № 10 от 24 март 2009 г. 
и в съответствие със съгласуваните между 
НЗОК и БФС изменения в образец на типов 
договор – приложение № 3 от Условия и ред 
за сключване на индивидуални договори за 
отпускане и заплащане на лекарствени про-
дукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за ле-
карствените продукти в хуманната медицина, 
на медицински изделия и на диетични храни 
за специални медицински цели, заплащани 
напълно или частично от НЗОК, както и на 
основание чл. 46, ал. 1 от договора и във връзка 
с изменение и допълнение на Наредба № 4 от 
2009 г. за условията и реда за предписване и 
отпускане на лекарствени продукти