Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 39

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  39  
І. Декларирам следните обстоятелства:
1.	 Детето е живо.
2.	 Детето не е дадено за осиновяване.
3.	 Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. 	Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5.	 Не съм лишен от родителски права.
6.	 Родителските ми права не са ограничени. 
7.	 С майката на детето се намирам в брак.
8.	 Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето.
9.	 Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ........................................................................................................................, BIC ............................................,
при банка ......................................................................... 
                                (наименование)
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.	 Детето е починало на ........20.... г.
	
Считано от ...................20.... г.:
2.	 Детето е дадено за осиновяване.
3.	 Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.	 Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по 
реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5.	 Лишен съм от родителски права.
6.	 Родителските ми права са ограничени.
7.	 Бракът с майката на детето е прекратен.
8.	 Не живея в едно домакинство с майката.
9.	 Започнал съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за 
общо заболяване и майчинство.
10.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ................................................................................................................................, BIC .....................................,
при банка ...................................................................................
                                  (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните 
данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда 
на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ......................................	
Подпис: ...........................................
гр. (с.) ..................................
Приложение № 4 
към чл. 4, т. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание 
чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето
за остатъка до 410 календарни дни
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на бащата/осиновителя)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................,
адрес за кореспонденция ........……......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .................................................., мобилен телефон .............................................................................................,
електронен адрес................................................................................................................................………………..................,
осигурен при осигурител ....................................................................….............................................................................
 (наименование на осигурителя)