Държавен вестник, бр. 1, 2016 г., стр. 75

БРОЙ  1	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  75  
5. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
6. Приложени копия от документи: ______________________________________________________________________
Осигурено лице: ______________________ 
	
(подпис) 
*Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) или от слу-
жител на дружеството, приел заявлението:
Име и фамилия ________________________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност ___________________________________________________________	
Подпис: ___________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда за допълнително доброволно пенсионно 
осигуряване по професионални схеми, от който лицето желае да прехвърли средства.
Вх. № ________________	
Дата: __________________
5 Съгласие за прехвърляне на средствата 
5 Отказ за прехвърляне на средствата, тъй като не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 4 от КСО
5 Отказ за разглеждане на заявлението за прехвърляне, тъй като: 
5 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени удостоверителни 
документи
5 посоченият ЕГН на лицето не съвпада с данни в документите на дружеството и не са приложени удостовери-
телни документи
5 в т. 1 от заявлението не е посочено наименованието на предприятието осигурител или във връзка с осигурява-
нето по договора, сключен между него и дружеството, осигуреното лице не е внасяло лични вноски
____________________________________________________________________________________________________________________
(посочват се конкретните причини за отказа за прехвърляне/разглеждане на заявлението)
Дата: ___________________	
Подпис и печат: ______________________
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване заверено копие на заявлението за прехвърляне 
от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за преразглеждане на отказа в 7-дневен срок 
от получаването му в дружеството.
МОЛ Я НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УК АЗАНИ ЯТА ПО-ДОЛУ!
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва задължително в три екземпляра – третият за лицето, вторият за пен-
сионноосигурителното дружество, в което лицето участва, и първият за пенсионноосигурителното 
дружество, в което лицето желае да прехвърли средствата си.
2. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с постоянния адрес на лицето.
3. В т. 1 се посочват точното наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно 
осигуряване по професионални схеми, в който лицето се осигурява. Задължително се посочват на-
именованието на предприятието осигурител, във връзка с чийто договор са правени лични вноски, 
и размерът на натрупаните средства, които ще се прехвърлят. В случай че се прехвърлят всички на-
трупани средства от лични вноски по даден осигурителен договор, със знак „Х“ се отбелязва „цялата 
натрупана сума от лични вноски във връзка с този договор“ и не се посочва размерът є. 
4. В т. 2 се посочват точното наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно 
осигуряване по професионални схеми, в който лицето желае да прехвърли средствата си, и на упра-
вляващото го пенсионноосигурително дружество.
5. В т. 3 и 4 със знак „Х“ се посочва избраният от лицето начин за възстановяване на таксата, 
съответно за изпращане на извлечение от индивидуалната партида.
6. В т. 6 се описват приложените към заявлението документи.“