Държавен вестник, бр. 36, 2007 г., стр. 33

Б Р О Й  36
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  33
в присъствието на свидетелите:  1. ____________________________________________________________
(трите имена по лична карта и дом. адрес, посочва се какъв е
свидетелят: очевидец; присъствал при установяването на
нарушението или при съставянето на акта)
________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________  ЕГН: ________________________ ;
2. ____________________________________________________________________________________________
________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________  ЕГН: ________________________ ,
съставих настоящия акт против ______________________________________________________________ ,
(собствено, бащино и фамилно име на нарушителя (за физическо
лице), наименование на предприятието (за ЮЛ)
ЕГН:________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________  , БУЛСТАТ____________________________
Адрес (седалище и адрес на управление) гр./с. _________________________________________________
№ ____ в гр. (с.) _____________ , на длъжност _________________________________________________ ,
(посочва се какво работи, къде и адрес на местоработата)
 затова, че: 1. На ________ ________ __  20 ________ ________ __  г. в гр. (с.)  ________ ________ __ ________ ________ __  , ул. ______________ ________ __ ________ ________ __  , № ___ ,
_____________________________________________________________________________________________
(описват се нарушението и обстоятелствата, при които е извършено)
2. На ________________________ 20 _________  г. в гр. (с.) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. На ________________________ 20 _________  г. в гр. (с.) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ ,
с което е нарушил: По т. 1: ___________________________________________________________________
(посочват се законовите разпоредби, които са нарушени)
По т. 2: ______________________________________________________________________________________
По т. 3: ______________________________________________________________________________________
От нарушението са претърпели имуществени вреди ____________________________________________
(посочват се трите имена (наименованието)
и точният адрес на
_____________________________________________________________________________________________
пострадалите лица или обекти и какви вреди са причинени)
_________________________________________________________________________________________________________
Иззех като доказателства _____________________________________________________________________
(описват се иззетите писмени документи, материали и вещи и на кого се
предават за пазене)
_____________________________________________________________________________________________
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните обяснения и възражения: _______________
_____________________________________________________________________________________________
(попълва се от нарушителя)
АКТОСЪСТАВИТЕЛ: ________________________ НАРУШИТЕЛ: ______________________________
(подпис)
(подпис)
СВИДЕТЕЛИ:    1. ______________________________
(подпис)
_____________________________________________________
2. __________________________________________          (дата на подписване на акта от нарушителя)
(подпис)
Забележка. Отказът на нарушителя да подпише акта се установява с подпис на един свидетел:
______________________________________________________________________________________________
(трите имена и точният адрес на свидетеля по лична карта)
__________________________
__________________________
(дата)
(подпис)
Настоящият акт се състави в 3 еднообразни екземпляра.
РАЗПИСКА
Подписаният_________________________________________________________________________________
(трите имена на нарушителя)
получих препис от акта. Уведомен съм, че в 3-дневен срок мога да направя допълнителни обяснения и
възражения. Задължавам се при промяна на адреса си да посочвам новия.
____________________________________________________
ПОДПИС: __________________________
(дата на получаване на препис от акта)