Държавен вестник, бр. 20, 2015 г., стр. 5

БРОЙ  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  5  
„Приложение № 3 
към чл. 1, ал. 3
Вх. № ......../20........г.	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА 
	
ТЕРИТОРИАЛНОТО
	
ПОДЕЛЕНИЕ НА 
	
НАЦИОНАЛНИЯ
	
ОСИГУРИТЕЛЕН
	
ИНСТИТУТ
	
ГР. ……………………………….
З А Я В Л Е Н И Е
за отпускане на парично обезщетение  
за безработица
на основание чл. 230 и/или чл. 231 ЗОВСРБ
От ............................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ .....................................................................
Адрес за кореспонденция .............……….................
........................….............................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
Телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет .................……...............................................
........................................................................................
............………………...........................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезще­
тение за безработица.
1. Правоотношението ми с ...............................
........................................................................................
(наименование на осигурителя, адрес и ЕИК)
........................................................... е прекратено, 
считано от ..................................................................
(дд/мм/гггг)
2. Имам регистрация като безработно лице 
в Агенцията по заетостта.
3. Имам завършена образователна степен ........
......................... в областта на ........................... науки.
4. Не упражнявам трудова дейност, за която 
подлежа на задължително осигуряване по Кодекса 
за социално осигуряване или законодателството 
на друга държава. 
5. Личната ми банкова сметка за изплащане 
на паричното обезщетение е:
IBAN …..........………………………., BIC……………………, 
при банка ......................................................................
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват 
се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие от акта за 
прекратяване на правоотношението № .................
3. Удостоверение от командира (началника) 
на военното формирование, в което е преместен 
военнослужещият, за датата на преместване 
и/или за времето на участие в международна 
операция (мисия).
4. Копие от удостоверението за сключен 
граждански брак.
5. Оригинал (за справка) и копие на удосто­
верение за настоящ/постоянен адрес за лицата 
(съпругите/съпрузите на военнослужещите, които 
са ги последвали при преместването им в друго 
населено място).
6. Други .................................................................
........................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че: 
1. В срок 7 работни дни от настъпване на 
промяна в декларираните обстоятелства трябва 
да подам декларация за промяна в обстоятел­
ствата за изплащане на паричното обезщетение 
за безработица – приложение № 5 към чл. 3 от 
Наредбата за отпускане и изплащане на парични­
те обезщетения за безработица. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административнона­
казателна отговорност по чл. 349 КСО. 
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да въз­
становя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва. 
3. За деклариране на неверни данни нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказа­
телния кодекс. 
Дата ........................... 	
Подпис: ...............
Гр. (с.) .......................	
“
§ 7. Приложение № 4 към чл. 1, ал. 4 се 
отменя.
§ 8. Приложение № 5 към чл. 3 се изменя 
така:
„Приложение № 5 
към чл. 3
Вх. № ......../20........г.	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА 
	
ТЕРИТОРИАЛНОТО
	
ПОДЕЛЕНИЕ НА 
	
НАЦИОНАЛНИЯ
	
ОСИГУРИТЕЛЕН
	
ИНСТИТУТ
	
ГР. ……………………………….
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за промяна в обстоятелствата за изплащане на 
парично обезщетение за безработица
От ............................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................
Адрес за кореспонденция .............………..................
.......................…..............................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
Телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет .................……...............................................
........................................................................................
............………………...........................................................
Във връзка с изплащане на парично обезщете­
ние за безработица ДЕКЛАРИРАМ за настъпване 
на следните обстоятелства:
1. Упражнявам трудова дейност, за която под­
лежа на задължително осигуряване по Кодекса 
за социално осигуряване или законодателството 
на друга държава, считано от ............................... 
	
(дд/мм/гггг)