Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 46

СТР.  46	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда 
на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата .......................................	
Подпис: ..................................
гр. (с.) ...................................
Приложение № 9 
към чл. 8, ал. 1 и чл. 11, ал. 1
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
ПРЕДСТАВЯНЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
КОРЕКЦИЯ
ИНСТИТУТ
ЗАЛИЧАВАНЕ
ГР. ………...............................………....……….
УДОСТОВЕРЕНИЕ
от ...........................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ...........................................................................................,
относно правото за изплащане на парично обезщетение 
по болничен лист № ..........................................................................., дата на издаване .................................20..... г.,
в отпуск от ............ 20..... г., в отпуск до ........... 20..... г.
на ...........................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер.....................................
адрес за кореспонденция ............................…....................................................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .................................................................., мобилен телефон .............................................................................,
електронен адрес ...........................................................................................……………….....................................................
І. Удостоверявам следните обстоятелства:
1.	 Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността и 
раждането лицето е осигурено за съответния риск – да/не
1.1.	по безсрочно/срочно правоотношение до ............ 20..... г.;
1.2.	със безсрочна/срочна регистрация до .............. 20..... г. като самоосигуряващо се лице. 
2.	 Към деня на настъпване на временната неработоспособност/трудоустрояването лицето има/няма 6 
месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.
На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж. 
(данните се попълват, когато лицето придобива  необходимия осигурителен стаж през периода по бол-
ничния лист)
3.	 Към деня на настъпване на бременността и раждането лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж 
като осигурено за общо заболяване и майчинство.
На ........... 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж. 
(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по бол-
ничния лист)
4.	 Лицето е осигурено с код за вид, осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното 
лице“ – .............................
(01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 12; 13; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 96)
5.	 Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя – ...............................
6.	 Пореден номер на удостоверение № 9 – …..
7.	 Считано от ................... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
8.	 Считано от ................... 20..... г. осигуряването на лицето е прекъснато. 
9.	 Работни дни или работни часове през периода по болничния лист с право на парично обезщетение и 
работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение.