Държавен вестник, бр. 28, 2010 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  28
При ликвидиране на произшествието участваха следните лица:
1........................................................................................................................................................................
(трите имена и заеманата длъжност, юридическо лице)
2........................................................................................................................................................................
(трите имена и заеманата длъжност, юридическо лице)
3........................................................................................................................................................................
(трите имена и заеманата длъжност, юридическо лице)
Подпис: ..................................
(име и фамилия)
................................... 20.......г.
(дата на издаване 
на удостоверението)
Приложение № 10
към чл. 28, ал. 1
СЪГЛАСИЕ
Подписаният.....................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия, длъжност)
давам съгласие органите за ПБС от Република България да извършат пожарогасителни и аварийно-
спасителни дейности в..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
(указва се точният адрес и местоположението на посолството, консулството, жилищни помещения  или транспорт­
ното средство)
...........................................................................................................................................................................
от .................. ч. на ...........................20......г.
	
 (посочват се часът и датата)
Подпис: .....................
Приложение № 11
към чл. 29, ал. 2
УТВЪРЖДАВАМ: 
ЗАМ.-ДИРЕКТОР ПБС
...............................................................
        (име, фамилия, подпис)
П Л А Н
за съсредоточаване на силите и средствата за ограничаване и ликвидиране на пожари в обектите,  
намиращи се в района на действие на ЗПБС – .....................................................
№
Обекти
Пожарна техника
Забележка
наименова­
ние
адрес,
телефон
в района на дей­
ствие на РУПБС 
(УПБС)
вид
брой
от
РУПБС (УПБС)
1
2
3
4
5
6
7
8
Предлага:
..............................................................
(длъжност, име, фамилия, подпис)
Приложение №12
към чл. 33, ал. 4
ПОТВЪРЖДЕНИЕ
Подписаният ……………………………………………………………...........…..............….......................................................…. 
(име, презиме, фамилия и длъжност в юридическо лице)
…………………………………………………………………...............………………….......................................................................... 
(оператор на електроразпределителна, газоразпределителна, топлопреносна система)
в ...………………………………………………………………...........….........................................................................………………. 
(адрес на обект, цех, помещение, съоръжение)
…………………………………………………………………...............…………………..........................................................................
потвърждавам, че: електрическото напрежение; снабдяването с природен газ; снабдяването с топло­
енергия е прекъснато ...........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(посочват се прекъснатите дейности)
в …………………...........… на ……………………........…….................. 
      (час, минути)                (ден, месец, година)
Подпис: .................................................
(име, фамилия, длъжност)