Държавен вестник, бр. 63, 2024 г., стр. 12

СТР.  12	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  63
Да осъществява представителството в процедурата, в това число да подаде заявлението и необходимите 
документи за детето ....................................................................................................................................  от мое име.  
Заявявам, че желая да получавам документи и съобщения по следния начин: 
 чрез лицензиран пощенски оператор, или 
 по електронен път на следния електронен адрес: ……………………, който позволява получаване на 
съобщение, съдържащо информация за изтегляне на съставения документ от информационна система за 
връчване, или 
 на следния персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване 
като модул на Единния портал за достъп до електронни административни услуги по смисъла на Закона за 
електронното управление: ……………………., или 
 на следния мобилен или стационарен телефонен номер: ……………………., който позволява получаване 
на съобщение, съдържащо информация за изтегляне на съставения документ от информационна система за 
връчване или в случай че изтеглянето не е технически възможно, позволява изпращане от получателя на 
обратно кратко текстово съобщение, потвърждаващо получаването на съобщението, или 
 по факс на следния номер: ……………………………… 
(вярното се отбелязва и се дописва необходимата информация при налично поле за това, а при наличие на 
лице от лечебното заведение за болнична помощ, действащо като пълномощник, се посочва телефон, факс, 
имейл адрес или адрес на лицето) 
 
Заявявам, че желая индивидуалният административен акт, който ще бъде издаден по заявлението ми, 
да ми бъде съобщен по следния начин: 
 
 чрез лицензиран пощенски оператор, или 
 по електронен път на следния електронен адрес: ……………………, който позволява получаване на 
съобщение, съдържащо информация за изтегляне на съставения документ от информационна система за 
връчване, или 
 на следния персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване 
като модул на Единния портал за достъп до електронни административни услуги по смисъла на Закона за 
електронното управление: ……………………., или 
 на следния мобилен или стационарен телефонен номер: ……………………., който позволява получаване 
на съобщение, съдържащо информация за изтегляне на съставения документ от информационна система за 
връчване или в случай че изтеглянето не е технически възможно, позволява изпращане от получателя на 
обратно кратко текстово съобщение, потвърждаващо получаването на съобщението, или 
 по факс на следния номер: ……………………………… 
(вярното се огражда и се дописва необходимата информация при налично поле за това) 
Декларация от заявителя, в случай че непълнолетният пациент е във физическа или ментална 
невъзможност да подпише заявлението:  
 
Долуподписаният заявител декларирам, че пациентът: 
 ..........................................................................................................................................................................................  
(име, презиме, фамилия) 
 
е в невъзможност да подпише заявлението по следната причина: 
 ..........................................................................................................................................................................................  
 ..........................................................................................................................................................................................  
 ..........................................................................................................................................................................................  
(свободно описание) 
Дата: .. 
Заявител:  ...........................................................
 (име, фамилия и подпис) 
   “