Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 12

СТР.  12	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
§ 27. Приложение № 6 към чл. 4, т. 5 се изменя така:
 „Приложение № 6 
към чл. 4, т. 5
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст на ос-
нование чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за 
остатъка до 365 дни
от ........................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ....................................................................................................................................
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ......................................................................... , 
електронен адрес ................................................................................................................................................. ,
осигурен при осигурител ................................................................................................................................... ,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ............................................................................................................... , родено на ………………. 20…… г.,
                                 (име, презиме и фамилия на детето)
осиновено с влязло в сила съдебно решение на ……… 20… г., предадено за осиновяване на ……… 20… г., 
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ...................................................... /………… 20……. г.
Майка ................................................................  ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ....................................................................ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на .............................................................................................................................
(осиновител на дете от 2- до 5-годишна възраст/баба/дядо)
да ми бъде изплащано парично обезщетение считано от ………... 20…. г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Осиновяването не е прекратено от съда. 
3. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
4. Не съм лишен от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител на дете от 2- до 5-годишна възраст.
5. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на дете от 2- до 5-годишна възраст.
6. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
7. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
8. Правоотношението/осигуряването на осиновителката не е прекратено.
9. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN .............................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка .....................................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на …………….20…. г.
   Считано от …………….20……г.:
2. Осиновяването е прекратено от съда.
3. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
4. Лишен съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
осиновител на дете от 2- до 5-годишна възраст.
5. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител на дете от 2- до 5-годишна възраст.
6. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
7. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
8. Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено.
9. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN .............................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка .....................................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съот-
ветните данни.