Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 60

СТР.  60	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
Приложение № 14 
към чл. 21, ал. 1
Р Е П У Б Л И К А    Б Ъ Л Г А Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ – ...............................................................
С П Р А В К А
за приети и върнати документи, представени с придружително писмо
вх. № ...................../..................20... г. в ТП на НОИ или по електронен път
от ...........................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК/ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер..................................................,
адрес за кореспонденция....................................................................................................................................................,
телефон ............................................., мобилен телефон ..................................................................................................,
електронен адрес ................................................................................................................................................................
А. УДОСТОВЕРЕНИЯ – ПРИЛОЖЕНИЕ № 9 ЗА БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ, ....... броя:
І. За удостоверяване на обстоятелства за ....... броя болнични листове.
1. Приети удостоверения за обстоятелствата по болнични листове – ....... броя, както следва:
1.1.	За б. л. № ..................................., на ................................................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., в отпуск от ..................., в отпуск до ..................., с код за представяне;
1.2.	За б. л. № ................................, на .................................................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен 
(име, презиме и фамилия)
номер.........................., с код за корекция;
1.3.	За б. л. № ..................................., на ................................................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен 
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., с код за заличаване.
2. Върнати удостоверения за обстоятелствата по болнични листове – ............. броя, както следва:
2.1.	За б. л. № ..................................., на ................................................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен 
(име, презиме и фамилия)
номер.........................., в отпуск от .........................., в отпуск до ........................, с код за представяне, причина за 
връщане ...............................................................................................................................................................................;
2.2.	За б. л. № ..................................., на ................................................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен 
(име, презиме и фамилия)
номер.........................., с код за корекция, причина за връщане ..…………...................................................................;
2.3.	За б. л. № ..................................., на .............................................................. ЕГН/ЛНЧ/Служебен 
(име, презиме и фамилия)
номер.........................., с код за заличаване, причина за връщане .………......................................................................
ІІ. За удостоверяване на промени в обстоятелствата за ....... броя  болнични листове.
1. Приети удостоверения за промяна на обстоятелствата по болнични листове – ....... броя, както следва:
1.1.	За б. л. № ..................................., на ................................................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен 
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., в отпуск от ..................., в отпуск до ..................., с код за представяне;
1.2.	За б. л. № ..................................., на ................................................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен 
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., с код за корекция;
1.3.	За б. л. № ..................................., на ................................................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен 
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., с код за заличаване.
2.	
Върнати удостоверения за промяна на обстоятелствата по болнични листове – ............. броя, както следва:
2.1.	За б. л. № ..................................., на ................................................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен
(име, презиме и фамилия)
номер.........................., в отпуск от ..................., в отпуск до ..................., с код за представяне, причина за 
връщане ...............................................................................................................................................................................;
_____________________________________________________________________________________________________________ ___
ПК ........, ул. ........................... № ....., тел. ................, факс ................., e-mail .........@nssi.bg