Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  64
 
3 
 
4. Служебна бележка, издадена от личния лекар на детето, а при липса на избор на личен лекар – от 
регионалната 
здравна 
инспекция, 
удостоверяваща, 
че 
всички 
задължителни 
имунизации 
и 
профилактични прегледи, съобразно възрастта и здравословното състояние на детето са извършени, в 
случаите, в които дирекция "Социално подпомагане" не може да получи информацията по служебен път; 
5. Лична карта (за справка – при подаване на заявление-декларацията лично); 
6...................................................................................................................................................................... 
7........................................................................................................................................................................ 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път - чрез териториалните поделения на „Български пощи“ ЕАД...................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
Декларирам, 
че 
посочената 
по-горе 
платежна 
сметка 
е 
лична 
с 
титуляр 
…………………………………………………………………………………., обозначена е с Международен 
номер на банкова сметка (International Bank Account Number – IBAN), водена от доставчик на платежни 
услуги, лицензиран от БНБ и клонове на доставчици на платежни услуги, осъществяващи дейност на 
територията на страната. 
 
Декларатор: 1. ……………………………. 
   2.…………………………                                            
Дата………….20......г.                                                   Гр. ........................................ 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………..... 
                                                                   / име и фамилия, подпис/ 
 
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. ……………………... 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
 
Лицето има/няма право на месечна помощ за отглеждане на ................. дете/деца до 1 година в размер на  
 
 
 
 
 
 
 
    /брой деца/ 
 
...................................лв. на основание чл. 8, ал. ......от Закона за семейни помощи за деца.  
В т. ч. в натура:......................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................................... 
Мотиви при отказ:.................................................................................................................................................... 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... 
 
Име и фамилия, длъжност:........................................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................  
Дата ……………20… г., гр. ……………………  
 
Съгласувал: 
Име и фамилия, длъжност:........................................................................... - .........................................................  
 
Подпис: .......................................             
 
Дата ……………20… г., гр. .................................. 
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
 
Заявление-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по 
настоящ адрес пред съответната дирекция “Социално подпомагане”: 
1. лично (необходимите документи се прилагат на хартиен носител в оригинал); 
2. чрез лицензиран пощенски оператор (необходимите документи се прилагат на хартиен носител в 
оригинал); 
3. по електронен път с квалифициран електронен подпис (необходимите документи се прилагат 
сканирани като прикачен файл). 
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.