Държавен вестник, бр. 51, 2019 г., стр. 50

СТР.  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  51
Месец, 
година 
Пратка отпадъци от 
живак, получена в 
съоръжението
Пратка отпадъци от жи-
вак, напускаща съоръже-
нието за преобразуване и 
втърдяване*
Ко л и че с т в о т о 
отпадъци от жи-
вак, съхранявано 
в съоръжението 
в края на всеки 
месец
Удостоверение от опера-
тора на съоръжението за 
постоянно съхраняване** 
(попълва се за съответната 
пратка след получаване на 
удостоверението, че прат-
ката отпадъци от живак, 
преминали преобразуване/
втърдяване, е поставена в 
съоръжение за постоянно 
съхраняване)
количе-
ство 
произход
(име и дан-
ни за кон-
такт на дос-
тавчика и 
собствени-
ка на отпа-
дъците)
количество, в 
т. ч. съдържа-
ние на живак 
в тях
местона-
значение и 
предвидена 
операция 
по обез-
вреждане 
Декларирам, че:
• веднага след като бъде завършена операцията по преобразуване и ако е приложимо, по 
втвърдяване на цялата пратка, се издава удостоверение, че цялата пратка отпадъци от живак 
е преобразувана и ако е приложимо, втвърдена; копие от това удостоверение се изпраща 
незабавно на операторите на съоръженията за временно съхраняване на отпадъци от живак, 
както и на съответния генератор на отпадъците;
• веднага след като бъде завършена операцията за обезвреждане на цялата пратка, се издава 
удостоверение, че цялата пратка отпадъци от живак, които са били подложени на преобразу-
ване и ако е приложимо, втвърдяване, е поставена в съоръжение за постоянно съхраняване; 
това удостоверение включва и информация относно местоположението на съоръжението за 
постоянно съхраняване; копие от това удостоверение се изпраща незабавно на съответния 
оператор на съоръжението за временно съхраняване, на съответния оператор на съоръжени-
ето, в което е извършено преобразуването, и ако е приложимо, втвърдяването на отпадъци 
от живак, както и на съответния генератор на отпадъците.
□ Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на 
неверни данни (задължително се отбелязва със знак „х“).
Трите имена: ................................................................
......................................................................................... 	
......................................................
        (на лице с представителна власт)                                            (длъжност и подпис)
Дата: ..........................“
§ 22. Създава се приложение № 50 към чл. 22б:
„Приложение № 50 
към чл. 22б
ГОДИШЕН ОТЧЕТ ПО ЧЛ. 12 ОТ РЕГЛАМЕНТ (ЕС) 2017/852
ЗА ........... ГОДИНА
ДАННИ ЗА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ:
Юридическо лице/едноличен търговец: ....................................................... ЕИК: ...................................
Документ по чл. 35 ЗУО: .............................................................................................................................
Адрес на управлението:
Община: ................................... Населено място: ................................ ЕКАТТЕ: ......................................
                                                                                            (на населеното място)
Адрес: .............................................................................................................................................................
1. Списък и местоположение на съоръженията на юридическото лице
Номер на съ-
оръжението
Община
Населено 
място
ЕКАТТЕ
Адрес на съоръжението Данни за общото количе-
ство отпадъци от живак, 
съхранявано във всяко 
съоръжение
1
2
3
4
5
6
2. Данни за общото количество отпадъци от живак, напуснало съоръженията на юридическото лице