Държавен вестник, бр. 1, 2016 г., стр. 72

СТР.  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  1
2. Заявявам, че желая да прехвърля посочените средства от индивидуалната ми партида в друг фонд за допълнително 
доброволно пенсионно осигуряване поради:
2.1. 5 възможността да прехвърля натрупани средства по индивидуалната ми партида в друг фонд (веднъж в рамките 
на календарната година);
2.2. 5 възможността да прехвърля натрупани средства от лични вноски по индивидуалната ми партида в друг фонд по 
партида на съпруга(та) ми или на друг мой роднина по права линия (веднъж в рамките на календарната година);
2.3. 5 несъгласие с направени изменения в правилника за организацията и дейността на фонда, в който съм осигурен;
2.4. 5 преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда, в който съм осигурен.
3. Заявявам, че желая посочените средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в
_________________________________________________________________________________________, управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
______________________________________________________________________________________________________.
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
4. Известно ми е, че при прехвърляне на средства от индивидуалната ми партида в друг фонд в определени случаи дължа 
такса, чийто размер е определен в правилника за организацията и дейността на фонда за допълнително доброволно пен-
сионно осигуряване, в който се осигурявам, като не може да надхвърля 20 лв.
В случай че процедурата за промяна на участие бъде прекратена, желая внесената от мен такса да ми бъде възстановена 
по следния начин:
5 на каса в офис на дружеството
5 чрез пощенски запис
5 по банкова сметка  IBAN________________________, BIC ___________________, при банка_______________________
5. В случаите по т. 2.2 желая средствата от индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в посочения в т. 3 фонд по 
индивидуална(и) партида(и) на следното лице/лица: 
5.1. _____________________________________________________________________________5555555555
(трите имена и ЕГН на съпруга(та) и/или на друг роднина по права линия до втора степен и посочване на връзката)
Размер на средствата, които да бъдат прехвърлени на това лице ________________________________________________
5.2. _____________________________________________________________________________5555555555
(трите имена и ЕГН на съпруга(та) и/или на друг роднина по права линия до втора степен и посочване на връзката)
Размер на средствата, които да бъдат прехвърлени на това лице _________________________________________________
Известно ми е, че в този случай ще ми бъде удържан данък по чл. 38, ал. 8, т. 4 от ЗДДФЛ върху подлежащата на прех-
върляне сума, с изкл. на тази част от нея, която съответства на частта от вноските, за които не съм ползвал данъчно 
облекчение по реда на чл. 19 от ЗДДФЛ. За установяване на необлагаемата част от сумата следва да представя писмена 
декларация по чл. 65, ал. 8 от ЗДДФЛ пред пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда, от който се прех-
върлят средствата ми. 
6. Желая след прехвърляне на средствата да ми бъде изпратено извлечение от индивидуалната ми партида
6.1. 5 по пощата с писмо с обратна разписка;
6.2. 5 по ел. поща, подписано с квалифициран електронен подпис, на следния адрес _____________________________.
7. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
8. Приложени копия от документи: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Осигурено лице: ______________________ 
	
(подпис)
* Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) или от служител 
на дружеството, приел заявлението:
Име и фамилия ________________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	 Подпис: ______________________________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда за допълнително доброволно пенсионно 
осигуряване, от който лицето желае да прехвърли средства.
Вх. № ________________	
Дата: __________________
5 Съгласие за прехвърляне на средствата