Държавен вестник, бр. 15, 2011 г., стр. 51

БРОЙ  15	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  51  
Приложение № 1 
към чл. 14, ал. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
От .........................................................................................................................................................................................
(звание, собствено, бащино и фамилно име)
с месторабота ....................................................................................................................................................................
Постоянен адрес: 
гр. (с) ............................................................., област .........................................................., ул. .......................................
........................................................, № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ...., тел: ............................................, документ 
за самоличност: л.к. № ..........., л.п. серия ........., № ........................ издаден от ................................................. 
на ............................................... 19 ...... г., ЕГН ................................................
Моля да 
...............................................................................................................................................................................................
(излагат се в свободен текст мотивите за исканата помощ и видът є)
ДЕКЛАРИРАМ:
I. СЕМЕЙНО ПОЛОЖЕНИЕ:
Семейството ми се състои от:
1. ............................................................................................................................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
съпруг (а) – ЕГН ................................................................................................................................................................,
живеещ (а) в гр. (с) ..................................., обл. ......................................, ул. ......................................................, № ......,
професия/дейност ........................................................., здравословно състояние ...................................................
.................................................................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
дете – ЕГН 
................................................................................................................................................................................................,
живеещо в гр. (с) ................................, обл. ..........................., ул. ......................................................................, № ......,
професия /дейност ......................................................, здравословно състояние ...................................................... 
3. ................................................................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
дете – ЕГН 
.................................................................................................................................................................................................,
живеещо в гр. (с) ..........................., обл. ..........................., ул. ......................................................................, № ......,
професия/дейност ......................................................, здравословно състояние .......................................................
4. ............................................................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
дете – ЕГН 
..................................................................................................................................................................................................,
живеещо в гр. (с) .........................., обл. ..........................., ул. ......................................................................, № ......,
професия/дейност ...................................................., здравословно състояние ..........................................................
5. ............................................................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
дете – ЕГН 
..................................................................................................................................................................................................,
живеещо в гр. (с) .........................., обл. ..........................., ул. ......................................................................, № ......,
професия/дейност ...................................................., здравословно състояние ..........................................................
II. МАТЕРИАЛНО И ИМОТНО ПОЛОЖЕНИЕ:
1. Личните ми доходи са:
– от трудово възнаграждение ................ лв. месечно
– от пенсия ........................... лв. месечно
– други ................................... лв.
ОБЩО: .................................. лв. месечно
2. Доходите на другите членове на семейството ми са следните: 
– от трудово възнаграждение: ....................... лв. месечно
– от пенсии ............................ лв. месечно
– други .................................... лв.
ОБЩО: ................................... лв. месечно