Държавен вестник, бр. 55, 2003 г., стр. 23

Б Р О Й  55
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  23
Приложение № 6
към чл. 20, ал. 2
ПСИХОЛОГИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ
ПСИХОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
На ...............................................................................................
...... ЛК № ............. , изд. на ................. , ЕГН......................
Длъжност:................................................................................
Резултат от психоло-
Резултат от психоло-
гическото изследване:
гическото изследване:
№ ............ /дата ...............
№ ............/дата...............
Заключение:
Заключение:
Допуска се за ..................
Допуска се за ..................
...........................................
...........................................
(длъжност)
(длъжност)
Не се допуска за
Не се допуска за
...........................................
...........................................
(длъжност)
(длъжност)
Психолог:
Психолог:
Приложение № 7
към чл. 31
Данни
I. Общи данни (записват се от мeдицинското лице)
1. № по ред
2. Дата
3. Време на прегледа
4. Име, презиме и фамилия
5. Длъжност
6. Ще обслужва влак № .....
II. Данни (записват се от мeдицинското лице и се
удостоверяват с подпис на преглеждания)
7. Чувства ли се бодър и отпочинал
8. Имал ли е неприятност и тежки физически нато-
варвания през последните 24 часа
9. Приемал ли е лекарства през последните 24 часа,
какви и в какви количества
10. Има ли някакви оплаквания за промени на здра-
вословното си състояние и от какъв характер са те
11. Употребявал ли е алкохол или упойващи ве-
щества през последните 24 часа, какви количества и
от какъв вид
12. Подпис на преглеждания
III. Данни от медицинския преглед (констатират
се от мeдицинското лице)
13. Измерва се пулсът
14. Измерва се телесната температура при по-
казания
15. Измерва се кръвното налягане
16. Извършва се проба на Ромберг или стабило-
графско изследване
17. Извършва се проба за наличие на алкохол в из-
дишвания въздух
18. Заключение за годност
19. Подпис на медицинското лице
20. Забележка—допълнителни данни от анамнезата
и прегледа
Забележка. Точка 6 се попълва само за локомотивни и
превозни бригади.
Приложение № 8
към чл. 32, т. 1
ОБРАЗЕЦ ЗА СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖКА
С Л У Ж Е Б Н А  Б Е Л Е Ж К А
за контролен предпътен (предсменен)
медицински преглед
Прегледаният: .................................................................
(трите имена на работника)
Е ГОДЕН за предстоящата му смяна (пътуване).
Същият е заведен в журнала под № .........................
Час: ..... Дата:...........Медицинско лице: ....................
(подпис,
фамилия и
печат)
Приложение № 9
към чл. 32, т. 3
Образец за печат
..................................................................
(наименование на работодателя)
ГОДЕН № 
.........................................................................................
(час
минути
дата
месец
година)
.........................................................................................
(подпис и фамилия на медицинското лице)
Приложение № 10
към чл. 42, ал. 2
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ “ЖЕЛЕЗОПЪТНА
АДМИНИСТРАЦИЯ”
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ “ЖЕЛЕЗОПЪТНА
ИНСПЕКЦИЯ”
Т А Л О Н
ЗА ИЗПРАЩАНЕ НА МЕДИЦИНСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
Подписаният .....................................................................
(име, презиме и фамилия)
на длъжност ....................... при ............................................
извърших проверка за употреба на алкохол на лицето:
................................................... от гр.(с.) ..............................,
 (име, презиме и фамилия)
ул. ...............................№......... , област ................................,
документ за самоличност № ..... , издаден на ..................
от ..............................................., ЕГН ...................................,
на длъжност ............................... при ....................................
Извършената предварителна качествена проба с .....
.....................................................................................................
(вид, модел, фабричен номер на техническото средство)
показва положителен резултат ...................... на хиляда.
Протоколът за медицинската експертиза и прото-
колът за химическата експертиза да се изпратят в Ра-
йонна железопътна инспекция:
ђ София 1267, бул. “Мария-Луиза” № 102, Цент-
рална гара
ђ Пловдив 4002, бул. “Васил Априлов” № 3
ђ Горна Оряховица 5120, ул. “Цар Освободител”
№ 97
(вярното се отбелязва в квадрата отпред)
Дата: ...............................
...............час .......... мин.
................................................................
(място на извършване на проверката) Подпис: .................