Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
„Приложение № 1 
към чл. 3, ал. 2 и 3
ДЕКЛАРАЦИЯ
за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бремен-
ност и раждане и трудоустрояване по болнични листове
от .......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
................................................................................................................................................................................ ,
                             (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ......................................................................... , 
електронен адрес ................................................................................................................................................. ,
осигурен при осигурител ....................................................................................................................................
                        (наименование на осигурителя)
I. Декларирам следните обстоятелства:
*1. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ................................................................................................................., BIC .......................................,
при банка .........................................................................................................................................................
(наименование)
*Точка 1 се попълва еднократно при първото представяне на болничен лист на осигурителя.
**
2. Детето .....................................................................................................  е родено на .................. 20…. г.
(име, презиме и фамилия на детето) 
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..............................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .......................................................... /……….. 20…. г.
Майка ................................................................................................................................................................................
                            (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...........................................................................................
Баща .................................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...........................................................................................
3. Децата са близнаци – ……. на брой.
   Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
4. Детето е живо.
5. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закона за закрила на 
детето (ЗЗД).
6. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – не се отнася за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда 
на чл. 26 от ЗЗД.
7. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се 
отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете 
по реда на чл. 26 от ЗЗД.
8. Детето не е настанено за отглеждане в семейството на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД.
9. Не съм лишен/лишена от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на майка или баща.
10. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка или баща.
11. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него 
длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
12. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
** Полето се попълва само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение 
по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса 
на труда (КТ).
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Личната ми банкова сметка за изплащане на парично обезщетение е променена, както следва:
IBAN ............................................................................................................., BIC ......................................., 
при банка .....................................................................................................................................................
(наименование)