Държавен вестник, бр. 72, 2020 г., стр. 3

БРОЙ  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  3  
„Приложение № 14
към чл. 21 
(изм. и доп., ДВ, бр. 30 от 2017 г., 
в сила от 1.06.2017 г.)
Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л ГА Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ – .......................
С П Р А В К А
за приети и неприети документи, представени 
в НОИ с вх. № ...................../..................20.... г. 
по електронен път
от ..................................................................................
......................................................................................,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, 
презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен 
номер ...........................................................................,
адрес за кореспонденция ........................................
.......................................................................................,
телефон ..........................................................................,
мобилен телефон .....................................................,
електронен адрес .....................................................
*
от осигурителна каса ....................................................
......................................................….................................
(наименование на осигурителната каса)
Код по БУЛСТАТ на осигурителна каса ..................
..........................................................................................
за .....................................................................................
.........................................................................................
(наименование на осигурителя/дружеството/име, 
презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен 
номер ..............................................................................
адрес за кореспонденция ............................................,
телефон ..........................................................................,
мобилен телефон .........................................................,
електронен адрес ..........................................................
*Полето се визуализира, когато данните се пред-
ставят от осигурителна каса.
А. УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ № 9 ЗА 
БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ ....... броя:
І. За удостоверяване на обстоятелства за ....... 
броя болнични листа.
1. Приети удостоверения за обстоятелствата по 
болнични листове – ....... броя, както следва:
1.1. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер ............................., в отпуск от ....................., 
в отпуск до ......................, с код за представяне;
1.2. За б. л. № ................................, на .......................
............................................, ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер.................................., с код за корекция;
1.3. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер ...................................., с код за заличаване.
2. Неприети удостоверения за обстоятелствата по 
болнични листове – ............. броя, както следва:
2.1. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер.........................., в отпуск от ..................., в 
отпуск до ............................., с код за представяне, 
причина за неприемане ……....................................
......................................................................................;
2.2. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер.........................., с код за корекция, причина 
за неприемане.….................................................;
2.3. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер.........................., с код за заличаване, при-
чина за неприемане ............................................... .
ІІ. За удостоверяване на промени в обстоятел-
ствата за ....... броя болнични листа.
1. Приети удостоверения за промяна на обсто-
ятелствата по болнични листове – ....... броя, 
както следва:
1.1. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., в отпуск от ..................., в 
отпуск до ........................., с код за представяне;
1.2. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер ......................................., с код за корекция;
1.3. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., с код за заличаване.
2.  Неприети удостоверения за промяна на об-
стоятелствата по болнични листове – ............. 
броя, както следва:
2.1. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., в отпуск от ..................., 
в отпуск до ..................., с код за представяне, 
причина за неприемане ........................................
.....................................................................................;
2.2. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., с код за корекция, причина 
за неприемане ..............................................................;
2.3. За б. л. № ..................................., на ......................
............................................., ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен
(име, презиме и фамилия)
номер .........................., с код за заличаване, причи-
на за неприемане ……………….......................................
ІІІ. Неприети удостоверения приложение № 9 
за болнични листове ............. броя.
Причини за неприемане .......................................
......................................................................................