Държавен вестник, бр. 37, 2010 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  37
тавящо заместваща грижа – роднина, близък, прие­
мен родител, със съгласие на Дирекция „Социално 
подпомагане“/директор на Дирекция „Социално 
подпомагане“ на малолетен пациент/пациент под 
настойничество или на непълнолетен пациент, кой­
то е във физическа или ментална невъзможност да 
подпише заявлението)
..................................................................................
Данни от документа за самоличност на заявителя 
(л.к. №, дата, орган и място на издаване): 
..................................................................................
..................................................................................
Постоянен адрес на заявителя: .............................
..................................................................................
Настоящ адрес на заявителя: ................................
..................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка: 
..................................................................................
Относно подпомагане на малолетния/поставения 
под настойничество пациент: ...............................
..................................................................................
(имена, ЕГН, гражданство на пациента).................
Постоянен адрес на пациента: ..............................
..................................................................................
Настоящ адрес на пациента: .................................
..................................................................................
Основна диагноза: ..................................................
Вид и размер на исканото подпомагане: ............
..................................................................................
..................................................................................
(свободно описание) ..............................................
..................................................................................
..................................................................................
(в т.ч. и относно транспорта в двете посоки и прес­
тоя на детето и един негов придружител в чужбина)
Декларация от заявителя в случай, че непълно­
летният пациент е във физическа или ментална 
невъзможност да подпише заявлението:
Долуподписаният заявител декларирам, че паци­
ентът ........................................................................
..................................................................................
е в невъзможност да подпише заявлението по 
следната причина: .................................................
..................................................................................
(свободно описание) ..............................................
Заявител: ...............................................................
(имена) ..................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Приложение № 2
към чл. 30, ал. 1
	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА ЦЕНТЪР
	
„ФОНД ЗА 
	
ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕЦА“
	
НЦООЗ
	
бул. Акад. Ив. Ев. Гешов 15, 
	
ет. 11, ст. 21 и 22 
	
София
ЗАЯВЛЕНИЕ
за организационно и финансово подпомагане на 
български гражданин на възраст до 18 години
Заявител: 
..................................................................................
..................................................................................
(имена, ЕГН, гражданство на непълнолетния па­
циент).......................................................................
Данни от документа за самоличност на заявителя 
(л.к. №, дата, орган и място на издаване):..........
..................................................................................
Постоянен адрес на заявителя: .............................
..................................................................................
Настоящ адрес на заявителя: ................................
..................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка: 
..................................................................................
Със съгласието на родител/попечител: ...............
..................................................................................
(имена, ЕГН) ..........................................................
Постоянен адрес: ....................................................
..................................................................................
Настоящ адрес: .......................................................
..................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка: 
..................................................................................
..................................................................................
Основна диагноза на заявителя: ...........................
Вид и размер на исканото подпомагане: ............
..................................................................................
(свободно описание) ..............................................
..................................................................................
(в т.ч. и относно транспорта в двете посоки и прес­
тоя на детето и един негов придружител в чужбина)
Заявител: .................................................................
(имена) ....................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Родител/попечител: ...............................................
(имена) ....................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Приложение № 3 
към чл. 30, ал. 1, т. 3
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител ................................... ,
................................................................................. ,
(имена, ЕГН)
декларирам, че не съм поставен/а под запрещение.
Известна ми е наказателната отговорност по 
чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс. 
Заявител: .................................................................
(имена) ....................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Приложение № 4
към чл. 30, ал. 1, т. 5
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител.....................................
................................................................................. ,
................................................................................. ,
(имена, ЕГН)
декларирам, че аз/пациентът към момента на по­
даване на заявлението не се ползвам/не се ползва 
от финансовите механизми на задължителното