Държавен вестник, бр. 30, 2014 г., стр. 91

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  91  
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
КОРИГИРАЩА СПЕЦИФИКАЦИЯ КЪМ КРЕДИТНО/ДЕБИТНО ИЗВЕСТИЕ № ………….. 
ОТ ДАТА ………………………. КЪМ ФИНАНСОВ ОТЧЕТ № ………….. ОТ ДАТА ……..................………………......….
ЗА ОТХВЪРЛЕНИТЕ ОТ ПЛАЩАНЕ РЕЦЕПТИ ЗА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИН­
СКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ, ЗАПЛАЩАНИ 
НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК
Отчетен период от ……………. 20 .... г. до ….………… 20 ..… г.
Част 1. Лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели за домашно лече­
ние, заплащани от НЗОК
Рецеп­
та № 
(от 
апте­
ката)
МКБ 
код
НЗОК 
код
Брой 
ед. 
фор­
ми в 
опак.
Пред­
писано 
коли­
чество 
(в брой 
ед. 
форми)
Отпуснато 
количе­
ство 
(в брой 
ед. 
форми)
Стойност
УИН 
на ле­
каря, 
издал 
рецеп­
тата
ЕГН/
ЛНЧ 
на 
ЗОЛ
Дата на 
издава­
не на 
рецеп­
тата
Дата 
на из­
пълне­
ние на 
рецеп­
тата
Стой­
ност, 
която 
НЗОК 
запла­ща 
за ед. 
форма 
(кол. 8/ 
кол. 4)
Стой­
ност, 
която 
НЗОК 
заплаща 
на опа­
ковка
Сума 
за из­
плаща­
не от 
НЗОК 
с ДДС 
(кол. 7* 
кол. 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Част 2. Медицински изделия, глюкомери и тестленти, заплащани от НЗОК
Рецеп­
та № 
(от 
апте­
ката)
МКБ 
код
НЗОК 
код 
Брой 
ед. 
фор­
ми в 
опак.
Пред­
писано 
коли­
чество 
(в брой 
ед. 
форми)
Отпус­
нато 
коли­
чество 
(в брой 
ед. 
форми)
Стойност
УИН 
на ле­
каря, 
издал 
рецеп­
тата
ЕГН/
ЛНЧ 
на 
ЗОЛ
Дата 
на из­
дава­
не на 
рецеп­
тата
Дата 
на из­
пълне­
ние на 
рецеп­
тата
Стой­
ност, 
която 
НЗОК 
заплаща 
за ед. 
форма 
(кол. 8/ 
кол. 4)
Стой­
ност, 
която 
НЗОК 
заплаща 
на опа­
ковка
Сума 
за 
изпла­
щане 
от 
НЗОК 
с ДДС 
(кол. 7* 
кол. 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Коригиращата спецификация съдържа само отхвърлените от плащане рецепти или позиции от ре­
цепти. Ако е отхвърлена цяла рецепта, то коригиращата спецификация съдържа рецептата с всички 
позиции. Ако са отхвърлени само някои позиции от рецептата, то в коригиращата спецификация се 
печата рецептата, а съдържанието на рецептата са само отхвърлените позиции.
Спецификацията е разделена на две части. Част 1 съдържа всички отпуснати от аптеката лекарствени 
продукти и диетични храни за специални медицински цели, заплащани от НЗОК, а част 2 съдържа 
всички отпуснати от аптеката медицински изделия, глюкомери и тестленти.
Спецификацията е сортирана по номер рецепта от аптеката. След всяка рецепта има сумарен ред 
със стойността, заплащана от НЗОК за рецептата (колона 9 от спецификацията).
В края на всяка част от спецификацията има сумарен ред „Общо по част …“ със стойности по следните 
показатели: брой рецепти (колона 1) и сума за изплащане от НЗОК (колона 9), както и допълнителен 
ред „фиксираната сума (бонус)“, заплащана на аптеката (съгласно индивидуалния договор на аптеката) 
за обработка на рецептурната бланка/отрязък от рецептурната бланка на рецепти, съдържащи само 
напълно платени лекарства.
В края на цялата спецификация има обобщен сумарен ред „Общо за спецификацията“, който обе­
динява стойностите по показателите от сумарните и допълнителните редове на двете части.
В случай че аптеката не е отпуснала през отчитания период медицински изделия, глюкомери и 
тестленти, то спецификацията се разпечатва без част 2. 
Сумарен ред „Общо за спецификацията“ в този случай се отпечатва след сумарен ред „Общо по 
част 1“. Всички страници трябва да са номерирани, като номерацията е обща за цялата спецификация.
Ако спецификацията има 2 части, то „Част 2“ започва на нова страница.