Държавен вестник, бр. 115, 2004 г., стр. 56

С Т Р .  56
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  115
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Социална оценка.
3. Разходооправдателен документ.
4. Акт за раждане за деца до 16-годишна възраст
(копие).
5. Експертно решение на ТЕЛК (НЕЛК) (копия).
Дата: ....................
Подпис: ...................
(................................)
Молбата е приета и проверена от:
............................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: ....................
Подпис: ...................
-----------------------------------------------------------------------
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Предлагам на .................................................................
(трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ..................., постоянен адрес ...........................
да бъде отпусната/отказана месечна добавка за
социална интеграция в размер  ............................лв.
на основание ..................................................................
...........................................................................................,
считано от.......................................................................
Мотиви при отказ.........................................................
............................................................................................
Дата: ....................
Име, длъжност .................
Подпис: ..............................
Приложение № 6
към чл. 35, ал. 1
ДО
ДИРЕКТОРА НА
ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
.................................
… … … … … … … … … … … … … … … … …
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни добавка по чл. 43 от
Закона за интеграция на хората с увреждания
От ......................................................................................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.), ...........................................
област.................................., община .......................... ,
ж. к./кв. ............................, ул. ..................... № ......,
бл. ...., вх. ...., ет. ....., ап. ...., тел.: ............................
Моля да ми бъде отпусната месечна добавка
по чл. 43 от Закона за интеграция на хората с ув-
реждания
ДЕКЛАРИРАМ:
I. Семейно положение:
Лични данни
Декларатор
Съпруг
(съпруга)
Име
Презиме
Фамилия
ЕГН
Семейно положение
Лична карта № ...,
издадена на ...
от ...
Личен паспорт,
серия, № ...,
издаден на ...
от ...
Адресна реги-
страция
II. Декларирам(е), че съм(сме):
1. биологично семейство
2. осиновител(и)
3. семейство на близки
4. семейство на роднини
5. приемно семейство
III. Полагаме грижи за отглеждането на:
№ 
Име, презиме,
ЕГН
Настоящ
Л.к. № ...,
по
фамилия на
адрес
издадена
ред
детето
на ..., от
1.
2.
IV. Не е настанено в лечебно заведения или спе-
циализирана институция на пълна държавна из-
дръжка.
V. Детето е навършило 18-годишна възраст, но
продължава средното си образование—да/не.
VI. При всяка промяна на декларираните по-
горе обстоятелства се задължавам да уведомя пис-
мено дирекция “Социално подпомагане” в 7-дне-
вен срок.
VII. Известно ми(ни) е, че за вписването на
неверни данни в тази молба-декларация нося на-
казателна и гражданска отговорност и че непра-
вомерно получената помощ подлежи на връщане
с лихвата, определена за държавните вземания.
VIII. Прилагам следните документи:
1. Копие от удостоверение за раждане на дете-
то/децата.
2. Административен или съдебен акт за наста-
няване на детето/децата в семейство на роднини
или близки или приемни семейства.
3. Удостоверение за постоянен/настоящ адрес
на детето/децата.
4. Копие от експертно решение за определя-
не на намалената възможност за социална адап-
тация.
5. Уверение от учебното заведение, че детето с
трайно увреждане, навършило 18 години, продъл-
жава своето образование (само за деца, навърши-
ли 18 години до навършване на 20 години).
6. Лична карта (за справка).
Дата: .....................
Декларатор:
1) ................
Съпруг/съпруга: 2).................
Молба-декларацията е приета и проверена от:
............................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: ....................
Подпис: ...................