Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 79

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  79  
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване	
........…..........................лв.;
2. обезщетения за майчинство 	
….............................…лв.;
3. обезщетения за безработица	
…............................….лв.;
ІV. Помощи (с изключение на помощите и добавките, получени по Закона за
семейни помощи за деца) 	
…..........................…...лв.;
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се
до завършване на средно образование, но не повече от
20-годишна възраст)	
…...........................…..лв.;
8. Известно ми е, че молба-декларацията се подава еднократно след записване на детето/децата ми в 
първи клас, но не по-късно от края на м. септември на текущата учебна година.
9. Известно ми е, че ако детето/децата ми не постъпи/ят в училище, ще възстановя получената помощ.
10. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта, се задължавам 
да уведомя дирекция „Социално подпомагане“ в 7-дневен срок.
11. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи месеца, през който е подадена молба-декларацията – за лицата, работещи по трудови 
или по служебни правоотношения;
2. Копие от удостоверение за раждане на детето/децата (за справка);
3. Копие от заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“/решение на съда за настаня­
ване на детето/децата в семейство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от 
Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 10а, ал. 4 ЗСПД);
4. Удостоверение от държавно или общинско учебно заведение, че детето/децата е/са записано/и като 
ученик/ци в І клас;
5. Протокол от ЛКК в случаите по чл. 31, ал. 3 ППЗСПД;
6. Лична карта (за справка);
7. ...............................................................................................................................................................................................
8. ..................................................................................................................................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път ................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка ..........................................................................
Банков клон................................................................
Дата ...... 20 ... г.	
Декларатор: 1. ................................................
Гр. ...................... 	
	
2. ...............................................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:……........................................……………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата ………..……20 ... г.
Гр. ……………...….......……
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Семейството има/няма право на еднократна помощ за покриване на част от разходите в началото на 
учебната година в размер на ...................................лв. на основание чл. 10а, ал. ....... от Закона за семейни 
помощи за деца.
В т. ч. под формата на социална инвестиция:..........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Мотиви при отказ:..................................................................................................................................................……......
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................………………….
Дата ………..……20 ... г.	
Име, длъжност: ......................................................
Гр. …………….........………	
Подпис:......................................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава по 
постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.
7870