Държавен вестник, бр. 19, 2017 г., стр. 37

БРОЙ  19	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
„Приложение № 2 
към чл. 4
№
№
 №
 №
ДА НЕ
ДА НЕ
ДА НЕ
ДА НЕ
ДА НЕ
ДА НЕ
3
8
3
8
2
9
2
9
1
10
1
10
  
    Б. П.
 №
№
      ВОДАЧ / ДРУГ УЧАСТНИК
АДРЕС
ТЕЛ. ЗА КОНТАКТ
ТЕЛ. ЗА КОНТАКТ
НАРКОТИЧНИ ВЕЩЕСТВА / АНАЛОЗИ
ИМЕ, ПРЕЗИМЕ
ФАМИЛИЯ
0,5-1,2
>1,2
<0,5
........................................................................................................................................................................................................
МАРКА – МОДЕЛ
АЛКОХОЛ
ВИД ПРЕВОЗ / ТОВАРЕН АВТОМОБИЛ С 
ДОПУСТИМА МАКСИМАЛНА МАСА
ВИД ПРЕВОЗ
СВИД. ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА МПС
ОБСТОЯТЕЛСТВА, ПРИЧИНИ И УСЛОВИЯ ЗА ПТП,  ИЗВЪРШЕНИ МАНЕВРИ, ДРУГИ МАТЕРИАЛНИ ЩЕТИ
........................................................................................................................................................................................................
ДРУГИ МАТЕРИАЛНИ ЩЕТИ
ВИДИМИ ЩЕТИ НА МПС
4
 7 
ЗАСТРАХ. "ГРАЖД. ОТГОВОРНОСТ" В
ПОЛИЦА № / ВАЛИДНОСТ
ПОСЕТЕНО НА МЯСТО
ПЪТНО ПЛАТНО                     
ПЪТНО ПОКРИТИЕ
СЪСТОЯНИЕ НА ПОКРИТИЕ
ЧАС И МИН НА РЕГИСТРИРАНЕ
РЕГУЛИРАНЕ
ДВИЖЕНИЕ
........................................................................................................................................................................................................
                                                име, презиме
                                                фамилия
……………………...........…………...........……………...........………….......…
ЕГН
          СХЕМА НА ПТП 
ДА
НЕ
                                                фамилия
ВЗЕТО АДМИНИСТРАТИВНО ОТНОШЕНИЕ
АДРЕС:................................................................................................................................................................................................
УЧАСТНИК 2
Т.
АЛ.
ЧЛЕН
УЧАСТНИК 2
УЧАСТНИК 1
АКТ
С
Приложение №2 към чл.4
НАРУШЕНИЯ
СВИДЕТЕЛ 2………………………………………………………………………………………………………...………………
КЪМ
ПРЕПИСКА №………………./…………………..
АКТ
С
АДРЕС:................................................................................................................................................................................................
……………………...........…………...........……………...........………….......…
ЕГН
УЧАСТНИК 1
ДНЕС……………........…..В………….....ПОДПИСАНИЯТ……………………………………………………………………………………...............…………
УЧАСТНИЦИ В ПТП
УЧАСТНИК 2
                  дата                     час                       град/село, бул./ул., №, кръстовище между бул./ул.  (път, №, км.м);       
……………………………………………………………………СДВР/ОДМВР……………………….СЪСТАВИХ ПРОТОКОЛ ЗА ПТП
                  длъжност в отдел/сектор ПП (РУ-МВР)
НА………................……В…….....……В (НА).............................................................................................................................................................
........................................ОБЩИНА……..................………………КООРДИНАТИ: ШИРИНА....................................ДЪЛЖИНА.............................
 ВИД РЕГ. № / РЕГ.№ / ДЪРЖ. / ВИД ППС
НЕ
ДА
СВИД. ЗА РЕГ. СЕРИЯ, № / ВАЛИДНОСТ
ДА
НЕ
№ РАМА (ШАСИ)
                                                име, презиме
ШИРОЧИНА НА БАНКЕТА
СВИДЕТЕЛ 1…………………………………………………………………………………………………………………….......
УЧАСТНИК 1
ХАРАКТЕРНО МЯСТО
ОСВЕТЛЕНИЕ
УЧАСТНИК 1
УЧАСТНИК 2
СЪСТОЯНИЕ НА ВРЕМЕТО
5
БРОЙ СНИМКИ
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
6
........................................................................................................................................
6
5
4
 7 
ЕГН  /  НАЦИОНОСТ / КОД НА УЧ.
ЖК
ДА
<0,5
0,5-1,2
>1,2
ТАЛОН КРЪВНА ПРОБА
ТАЛОН КРЪВНА ПРОБА
БУЛ.(УЛ.)
ГР. (С.)
ДА
НЕ
ГР. (С.)
ЖК
ВАЛИДНО
ВАЛИДНО
РЕМАРКЕ РЕГ. № (ППС) / ГТП 
АДРЕС
ГР. (С.)
ЖК
БУЛ.(УЛ.)
НЕ
ДА
ЕГН (ЕИК, БУЛСТАТ) / ДЪРЖАВА
МАСА (Т)
БУЛ.(УЛ.)
ДА
ДА
НЕ
ВИД ПРЕВОЗ
ДА
НЕ
МАСА (Т)
ВАЛИДЕН ГТП
        СОБСТВЕНИК
НЕ
                     дата                     час                                                                                    име, фамилия
БЛ. №                            ВХ.            ЕТ.         АП.  
БЛ. №                            ВХ.            ЕТ.         АП.  
НЕ
М  И Н И С Т Е Р С Т В О   НА   В Ъ Т Р Е Ш Н И Т Е     Р А Б О Т И             
                                         ПРОТОКОЛ ЗА ПТП № 000000                             Рег. №..................
НЕ
БЛ. №                            ВХ.            ЕТ.         АП.  
ГР. (С.)
ЖК
БЛ. №                            ВХ.            ЕТ.         АП.  
ИМЕ, ПРЕЗИМЕ, 
ФАМИЛИЯ (ФИРМА) 
ПЪТНИ УСЛОВИЯ
ДА
БУЛ.(УЛ.)
ДА
НЕ
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
ПЛАН И ПРОФИЛ НА ПЪТЯ
МЯСТО НА ПТП
ОБЕЗОПАСЯВАНЕ
ШИРОЧИНА НА ПЛАТНОТО
БРОЙ ЛЕНТИ ЗА ДВИЖЕНИЕ
СХЕМА НА ПТП
ПРИЧИНА ЗА ПТП
ВИД НА ПТП
БРОЙ УЧАСТВАЛИ ППС
НА ПТП
§ 12. В приложение № 3 към чл. 5, ал. 1 в позиция № 12 „Обстоятелства“, в т. 14 думите 
„при обратен завой“ се заменят с „при движение на заден ход“. 
Заключителна разпоредба
§ 13. Наредбата е приета с Решение № 166-Н  от 13.02.2017 г. на Комисията за финансов надзор.
Министър на вътрешните работи:  
Пламен Узунов
Председател на Комисията за финансов надзор:  
Карина Караиванова
1320
“