Държавен вестник, бр. 71, 2008 г., стр. 48

С Т Р .  48
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  71
Приложение № 5
към чл. 15, ал. 3
МЗ—РИОКОЗ
град ...........................
Карта за епидемиологично проучване на паразитно болен и паразитоносител с внесена
паразитна болест
№ ..............
1.
Име, презиме, фамилия................................................................................................................................................
• Възраст: ..................................................... ЕГН.....................................................................................................
2.
Пол:…МЪЖ       ЖЕНА (да се подчертае)
3.
Националност .................................................................................................................................................................
4.
Професия: .........................................................................................................................................................................
5.
Месторабота (адрес) .....................................................................................................................................................
6.
Постоянно местожителство (адрес) .........................................................................................................................
7.
От коя страна пристига................................................................................................................................................
8.
Дата на пристигане в България .................................................................................................................................
9.
Други страни, които е посетил през последните месеци (страна, дата) ........................................................
.............................................................................................................................................................................................
10.
Боледувал ли е от малария и друга тропическа паразитоза? ДА НЕ; Година .............................................
Страна/и… ...................................................................... паразитоза/и ..........................................................................
Проведено лечение: ДА НЕ (да се подчертае) Препарат...................................................................................
11.
Хемотрансфузия през последните 3 месеца: ДА НЕ (да се подчертае)
12.
Химиопрофилактика: ДА НЕ (да се подчертае) Препарат. ..............................................................................
13.
Как и къде е открит болният—активно, пасивно (да се подчертае) ...............................................................
Наименование на ЛЗ/РИОКОЗ
14.
Начало на заболяването: дата ....................................................................................................................................
15.
Първоначална диагноза: ..............................................................................................................................................
16.
Дата на потърсване на лекарска помощ .................................................................................................................
17.
Дата и място на вземане на материал за изследване: .........................................................................................
(дата)
ЛЗ........................................................................................................................................................................................
18.
Дата на получаване на материала в паразитологична лаборатория ............................................................. ;
(дата)
.............................................................................................................................................................................................
(наименование на лабораторията)
19.
Дата на изследване.........................; ............................................................................................................................
(дата)
(изследването е извършено от)
20.
Резултат (вид на паразита, стадии) ..........................................................................................................................
… … … … .............................................................................................................................................................................................
21.
Паразитемия (за малария) ..........................................................................................................................................
22.
Дата на изпращане на резултатите в ЛЗ .................................................................................................................
23.
Дата на изпращане на препаратите за потвърждаване в НЦЗПБ: ..................................................................
24.
Резултат в НЦЗПБ ........................................................................................................................................................
25.
Проведено лечение—стационарно/амбулаторно (да се подчертае)
26.
Хоспитализация (дата, ЛЗ) .........................................................................................................................................
27.
Лекарствен препарат, доза, схема .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
28.
Дата на започване на лечението:… ............................................................................................................................
29.
Изход от заболяването .................................................................................................................................................
30.
Окончателна диагноза:.................................................................................................................................................
31.
Класификация на случая:
а) при малария: 1) внесен; 2) местен от вносен; 3) местен от местен (предаден чрез комар); 4) рецидив;
5) хемотрансфузионен; 6) неопределен;
б) при други тропически паразитози: 1) внесен; 2) местен от вносен (да се подчертае).
32.
Класификация на огнището:
Ново активно, остатъчно активно, остатъчно неактивно, ново потенциално, псевдоогнище (да се под-
чертае)