Държавен вестник, бр. 95, 2018 г., стр. 43

БРОЙ  95	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43  
Дата: 
Ден № ...
1
 
 
2
 
 
…
 
 
Дата: 
Ден № ...
1
 
 
2
 
 
…
 
 
Лекуващ лекар: ………………. (подпис)	 Назначено на: ………….....……….. (дата)
Име Презиме Фамилия
Приготвил: маг.-фарм./пом.-фарм. Име Презиме Фамилия ………………… (подпис)
Проверил: маг.-фарм. Име Презиме Фамилия …………...........................……… (подпис)
“
§ 13. Приложение № 8б към чл. 30г, ал. 3 се изменя така:
„Приложение № 8б 
към чл. 30г, ал. 3 и 5
ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ 
............................................................................................................................................................ 
име на лечебното заведение 
ПРОТОКОЛ ОТ КЛИНИЧНА ОНКОЛОГИЧНА КОМИСИЯ ПО ХИМИОТЕРАПИЯ 
 
№. ......................... / дата: .. 
 
На онкологичната комисия по химиотерапия към лечебното заведение се разгледа и обсъди приложената  
медицинска  документация      
И РЕШЕНИЕ НА ОБЩА КЛИНИЧНА ОНКОЛОГИЧНА КОМИСИЯ №. ......................... / дата: .. 
 
в лечебно заведение ............................................................................................   
 
 
 
ПАЦИЕНТ 
 ЕГН  ЛНЧ  ССН 
 гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) 
 
 
 
дата на раждане .. 
 
........................................................................................................................................................................................................................................ 
име, презиме и фамилия 
Диагноза: .................................................................................................................................................................................................  
МКБ 10 
. 
Дата на диагноза: .. 
Разширена диагноза: ............................................................................................................................................................................................................................. 
 ................................................................................................................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................................................................................................................... 
Стадий:                                                         TNM:                                          ECOG:  
Хистологичен резултат: ..........................................................................................................................................................................    / 
...................................................................................................................................................................................................................................................................  
Предиктивни,  
имунохистохимични и с 
генетични маркери:  
(по номенклатура) 
 
Ръст (см) ….........         Тегло (кг) ...............          Телесна повърхност (кв. м) ...........           Целева стойност AUC: .............                            
 
Придружаващи заболявания:............................................................................................................................................................................... .
.................................................................................................................................................................................................................................... . 
.................................................................................................................................................................................................................................... .
.................................................................................................................................................................................................................................... .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента  
 
 
РЗОК №. 
 
 
здравен район 
 
 
код на държава 
 
Пол м/ж 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер на пациента  
 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
Име 
(+/-) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район 
 
От 0 до 4