Държавен вестник, бр. 12, 2013 г., стр. 94

СТР.  94	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  12
ОТЧЕТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ С ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ПО КЛИНИЧНИ ПРОЦЕДУРИ/ПРОЦЕДУРА ЗА 
ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ПО КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ В ОБЛАСТТА НА ОНКОЛОГИЯТА, ОН-
КОХЕМАТОЛОГИЯТА И НЕОНАТОЛОГИЯТА
онкохематологията и  
ПАЦИЕНТ 
 
 
 
 
ЕГН 
 
ЛНЧ 
дата на раждане .. 
 
ССН 
 
гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби)   
...................................................................................................................................... 
име, презиме и фамилия по лична карта 
Aдрес: гр. (с.)...............................................................................................................  
ул............................................................................................................No. ............... 
ж.к................................................... бл.................вх. .........  ет............. ап................ 
ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ 
 
 
 
 
 
...........................................................................................
име на лечебното заведение 
 
ПО КЛИНИЧНА ПРОЦЕДУРА ......................................................................................................................................
ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА 
............................................................................................................................... 
ИЗ номер:    приет на:     изписан на:    
Диагноза: ..........................................................................................МКБ . .
....................................................................................................МКБ . . 
ПРИЛОЖЕНИ ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ 
 Дата на прилагане на 
Код НЗОК 
Търговско наименование на лекарствен продукт 
Приложено 
Стойност на 
лек. продукт 
кол-во (брой амп/флак/табл.) приложеното к-во 
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
   ....................................................................... 
.
ОБЩА СТОЙНОСТ 
.
Пациентът (родителят/настойникът) се подписва след последната процедура за месеца или при  приключване на процедурите в съответното ЛЗ. 
Пациент (родител/настойник)......................................................................................... 
(подпис) 
Директор на  
лечебното заведение:..........................................
подпис и печат на лечебното заведение 
Началник на клиника/ 
отделение:   .............................................................. 
фамилия, подпис 
Лекуващ лекар: ............................................................  
фамилия, подпис 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента 
 
 
РЗОК No. 
 
 
здравен район 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер 
 
Пол м/ж 
 
 
код на държава 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район