Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 62

СТР.  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  64
Приложение № 9 към  
Заповед № РД01-526/ 
01.08.2019 г. 
 
ДО 
ДИРЕКТОРА 
НА ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО 
ПОДПОМАГАНЕ” 
ГРАД.................................... 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ 
 
ЗА ОТПУСКАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА ОТГЛЕЖДАНЕ НА ДЕТЕ С ТРАЙНО 
УВРЕЖДАНЕ ПО ЧЛ. 8д ОТ ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА 
 
От…………………………………………………………………..,ЕГН/ЛНЧ ………………….., 
                            (Име, презиме, фамилия) 
Лична карта №……………………, издадена на ………………., от МВР гр. ….........…… 
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………, община ………………., обл. ……………………., 
ж.к.…………………………....,бул./ул………………………………………………№ …….., 
бл. ….., вх. ……, ет. ….., ап. ……, тел: ………………., e-mail: ……..……………………… 
  Гражданство: ………………………….. 
 
ДЕКЛАРИРАМ: 
 
I. 1. Семейно положение: ………………………………………… 
2. Съпруг(а)/родител………………….., ЕГН/ЛНЧ ……………………….………………...., 
                                    (Име, презиме, фамилия) 
Лична карта №………………, издадена на ……………., от МВР гр. ………………………. 
Настоящ адрес: гр. (с.) ……………, община …………., обл. ………………………………., 
ж.к.………………………………..,бул./ул. ……….…………………………………№ …….., 
бл. ….., вх. …., ет. ….., ап. ……, тел: …………………………., e-mail: …………………….. 
Гражданство: …………………..…………………….. 
 
II. Декларирам/е, че съм/сме: 
1. биологично семейство  
2. осиновител/и 
3. семейство на роднини, близки или приемно семейство, в което е настанено детето по реда на чл. 26 от 
Закона за закрила на детето  
4. настойник/попечител 
 
III. Полагаме грижи за отглеждането на: 
1.
…………………………………………...………………………………………………………………… 
                               (трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
ЕГН/ЛНЧ…………………., гражданство:……………... 
Влязло в сила ЕР на ТЕЛК/НЕЛК №..........от.................,срок до:............................. 
Вид 
и 
степен 
на 
увреждане/трайно 
намалена 
работоспособност:.........%, 
дата 
на 
инвалидизиране:................ 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване 
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради................................................................... 
........................................................................................................................................................................ 
                             (моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК) 
2.
….........……………………………………………………………………………………. 
                              (трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
ЕГН/ЛНЧ…………………., гражданство:……………... 
Влязло в сила ЕР на ТЕЛК/НЕЛК №..........от.................,срок до:............................. 
Вид 
и 
степен 
на 
увреждане/трайно 
намалена 
работоспособност:.........%, 
дата 
на 
инвалидизиране:................ 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване 
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради................................................................... 
........................................................................................................................................................................ 
                             (моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК)