Държавен вестник, бр. 64, 2009 г., стр. 55

Б Р О Й  64
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  55
живеещ в гр.(с) ....................., обл. .......................... ,
ул. .................................................................., №  ..... ,
професия/дейност ....................................................... ,
здравословно състояние ............................................
2. .......................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име, родствена
или друга връзка)
ЕГН ................................................................................ ,
живеещ в гр.(с) ......................, обл. ......................... ,
ул. ..................................................................., №  .... ,
професия/дейност ....................................................... ,
здравословно състояние ............................................
3. .......................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име, родствена
или друга връзка)
ЕГН ................................................................................ ,
живеещ в гр.(с) ......................, обл. ......................... ,
ул. ..................................................................., № ..... ,
професия/дейност ....................................................... ,
здравословно състояние ............................................
4. .......................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име, родствена
или друга връзка)
ЕГН ................................................................................ ,
живеещ в гр.(с) ......................, обл. ......................... ,
ул. .................................................................., №  ..... ,
професия/дейност ....................................................... ,
здравословно състояние ............................................
II. МАТЕРИАЛНО И ИМОТНО ПОЛОЖЕНИЕ:
1. Личните ми доходи са:
— от трудово възнаграждение ..........лв. месечно;
— от пенсия ............................................лв. месечно;
— други..................................................................... лв.
(обезщетения и помощи, стипендии, месечни добав-
ки за деца, наеми, ренти, присъдени издръжки, хоно-
рари, доходи от стопанска дейност, търговия и др.)
ОБЩО: ..................................................  лв. месечно.
2. Доходите на другите членове на семейството ми
(съжителстващите с мен лица) са следните:
—от трудово възнаграждение: ........  лв. месечно;
—от пенсии...........................................  лв. месечно;
—други ...................................................................... лв.
(обезщетения и помощи, стипендии, месечни добав-
ки за деца, наеми, ренти, присъдени издръжки, хоно-
рари, доходи от стопанска дейност, търговия и др.)
ОБЩО: .................................................... лв. месечно.
III. Известно ми е, че за вписването на неверни
данни в тази молба-декларация нося наказателна
отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс и
че получената неправомерно помощ подлежи на
връщане с лихвата, определена за държавните взе-
мания.
Забележка. При попълване на молба-декларация-
та ненужният текст се зачертава.
Прилагам:
1 ........................................................................................
2 ........................................................................................
3 ........................................................................................
4 ........................................................................................
5 ........................................................................................
Военно формирование № .............................
Гр.(с) .................................
Област ..............................
Дата  .....................
Декларатор ........................
Приложение № 9
към чл. 49, ал. 2
АНКЕТЕН ЛИСТ
По заявлението на............................................... , 
военнослужещ, гр. лице в под. ............................... , 
гр.(с.) ........................ , обл . ...................................... , 
с постоянен адрес в гр.(с.)....................................... , 
обл. ..................................................................................
Семейно положение....................................................
Материално и имотно положение ..........................
Здравословно състояние ............................................
Преценка (мнение) на анкетиращия: ....................
Предложение: . .............................................................
Извършил анкетата: ...................................................
Поделение № ........  
Командир/
началник на ................: 
Гр.(с.) ..............  
.........................................
Военно
(подпис и печат) 
формирование № ...........
(където се намира
фин. служба) 
Гр. (с.) .............................
Област ............................
Изх. № ....... /200 ...... г. 
Приложение № 10
към чл. 72, ал. 1
ДО
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР
НА ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ
“СОЦИАЛНИ ДЕЙНОСТИ
НА МИНИСТЕРСТВОТО НА
ОТБРАНАТА”
З А Я В Л Е Н И Е
От .................................... , ЕГН ..................................,
(име, презиме, фамилия)
ЛК № ........................., изд. от МВР ..........................
на ......................................................................................
Адрес на постоянно местоживеене: гр./с. ............ ,
област .................., ж.к./ул. ........................................ ,
№ ........., бл. ........ , вх. ..... , ет. ....... , тел. .............. .
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО ИЗПЪЛНИТЕЛЕН
ДИРЕКТОР,
Моля да бъда настанен в Дома за ветерани на
Министерството на отбраната и Българската ар-
мия.
Прилагам следните документи:
1. Копие от лична карта.
2. Документ, удостоверяващ статута на лицето.
3. Решение на ТЕЛК, ако има такова.
4. Медицинска бележка за психично здраве.
5. Подробен медицински документ от личния
лекар за здравословното състояние и консултация
от специалисти по основните заболявания.
6. Медицинска бележка с резултати от изслед-
ване за чревно заразоносителство.
7. Личен амбулаторен картон.
8. Актуално удостоверение от НОИ за размера
на пенсията.
9. Декларация по чл. 10, ал.3 от Правилника за
условията и реда за настаняване и ползване на
услугите на Дома за ветераните на Министерство-
то на отбраната и Българската армия.
10. Други документи.
.......................... г.
гр. ...........................      Подпис:.................................
(име, фамилия)