Държавен вестник, бр. 53, 2014 г., стр. 103

БРОЙ  53	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  103  
13. присъдени издръжки	
.................................  лв. 
14. други доходи	
.................................  лв. 
VІ. Вземания, влогове, дялови участия и ценни книжа	
общо .................................  лв.
VІІ. Обитавано жилище
Състои се от ............... стаи (без преходен хол, кухня и сервизни помещения). 
Собственост на: ......………........................................................................................................................................
………………………………………………………………………...................................................………………………………………………………
 Собствено	
 Съсобствено (ползвател)	
 Държавно (ведомствено)	
 Общинско
 Не притежавам
То е единствено за моето семейство:	
 Да	
 Не
VІІІ. Аз и членовете на семейството ми притежавам(е) следната друга недвижима и движима 
собственост:
жилищен имот	
 да ......................... 
 не
(брой)
вилен имот	
 да ......................... 
 не
(брой)
земеделска земя	
 да ......................... 
 не
(декари)
движима собственост	
 да ......................... 
 не
(брой)
други имоти: ...............................................................................................................................................................
(описание)
.....................................................................................................................................................................................
ІХ. Прехвърляне на жилищен, вилен, селскостопански или горски имот и/или идеални части от 
тях срещу заплащане през последните 5 години:
 да: описание ......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
 да с цел смяна на жилище по чл. 10, ал. 11 ППЗСП; описание:........................................................... 
.............................................................................................................................................................................................
 не
Х. Прехвърляне чрез договор за дарение собствеността върху жилищен, вилен, селскостопански 
или горски имот и/или идеални части от тях през последните 5 години:
 да; описание – ....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... 
 не
ХI. Регистрация като ЕТ, собственост на капитала на търговско дружество:
 да: описание – ....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... 
 не
ХII. Договор за предоставяне на собственост срещу задължение за издръжка и гледане:
 да: описание .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................... 
 не
ХIII. Налагани санкции за укрити доходи през последните 3 години по Закона за данъците върху 
доходите на физическите лица:
 да, налагани са: описание ..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................... 
 не
ХІV. Давам(е) съгласието си да бъде извършена проверка на декларираните обстоятелства по реда 
на чл. 6, ал. 2 ЗСП
 да	
 не
ХV. Уведомен(а/и) съм(сме), че:
1. При промяна на условията, при които е отпусната помощта, се задължавам(е) в едномесечен 
срок да уведомя (уведомим) дирекция „Социално подпомагане“.
2. При ненавременно уведомяване на дирекция „Социално подпомагане“ за промяна на условията 
и обстоятелствата, при които е отпусната помощта, ще бъда (бъдем) лишен (лишени) от правото на 
социална помощ за срок от една година.
3. При неизползване на отпуснатата целева помощ по предназначение ще бъда (бъдем) лишен 
(лишени) от правото на този вид помощ и през следващия отоплителен сезон. Недобросъвестно по-
лучените суми се възстановяват ведно с лихвата, определена за държавните вземания. 
4. Сроковете за изплащане на целевата помощ за отопление за месеците ноември и декември са не 
по-късно от края на месеца, следващ месеца на издаване на заповедта, с която е отпусната помощта, 
а за месеците януари, февруари и март са до 31 януари на следващата година.
Подпис: 1) ………………...................……………... 
2) ...……………….........…………………....