Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 65

БРОЙ  27	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  65  
 
 V. ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ. 
 
ръст_______см.,     тегло______кг.,           гръдна обиколка______см.,             талия____см.,             ханш   индекс    
  БМИ ____________ , 
телесна конструкция:_________________________________________,  цвят на очите  
 ,  цвят на косата:  
 
, шийна обиколка  
 
, татуировки, белези   
 
 
 
 
 
, дължина на краката  
 
 
 
 
 
масивна,  костна система,  грациална,  средна 
 
VІ. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ 
Урина:   
 
 
 
 
 
 
Кръв:  
 
Кръвна група: ____ Rh____  
ОГТТ:____30мин._______60мин.______120мин._______180мин.     
 
Дата:____/____/_____                                                               Извършил изследването: _________/________/  
 
 
                                                                                                                                                  подпис          фамилия 
месторабота 
Други лабораторни изследвания: 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                             подпис                фамилия на лекаря 
 
VІІ.ФЛУОРОГРАФИЯ НА СЪРЦЕ И БЯЛ ДРОБ  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Разчел:                          /   
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
Други лабораторни изследвания: 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                             подпис                фамилия на лекаря 
 
VІІІ. ПРЕГЛЕДИ ОТ СПЕЦИАЛИСТИ 
1.ПРЕГЛЕД ОТ ИНТЕРНИСТ 
Анамнеза /статус:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РФ: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 
 
ИЗСЛЕДВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА: 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                                Подпис:                          /  
 
 
 
                                                                                                                                                               фамилия на лекаря 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предложение за експертизно решение:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                                Подпис:                          /  
 
 
 
                                                                                                                                                               фамилия на лекаря 
2.ПРЕГЛЕД ОТ СТОМАТОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус:                                                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л-липсва зъб;  КН-корен;  П-пулпит;  М-мост;  ПП-подвижна протеза; О-корона,единична; 
Г-гангрена; К-кариозен зъб;  НИ-неизрасъл зъб;  ЗК-зъбен камък; синьо-метал;  
Червено- пластмаса;          - местоположение и вид на пломбата; 
 
Лигавица:______________, Език_______________, Гингива____________, Кожа__________ 
 
Слюнчени жлези____________________,   Регионерни лимфни съдове_______________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 
3 4 5 6 7 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Захапка:______________________________________, Дъвкателна способност:________________________________________