Държавен вестник, бр. 20, 2015 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  20
2. Правоотношението ми с ................................
...............................................................................……....
(наименование на осигурителя, адрес и ЕИК)
......................…........................................ е прекратено 
считано от ......................................................................
     (дд/мм/гггг) 
3. Регистрацията ми като безработен в Аген­
цията по заетостта или службата по заетостта 
на друга държава е прекратена/нова считано от 
...............................
(дд/мм/гггг) 
4. Придобил съм право на пенсия за ...........
...................................................................... считано
(посочва се видът на пенсията) 
от ....................... в Република България/пенсия за
(дд/мм/гггг)	 старост в друга държава – ….…………
...........................................
(посочва се държавата)
5. Получавам/получил съм парично обез­
щетение за временна неработоспособност или 
за бременност и раждане след прекратяване на 
осигуряването за периода от .................................
	
(дд/мм/гггг)
до …………….……..…………. 
(дд/мм/гггг)
6. Не получавам/получил съм обезщетение 
за оставане без работа съгласно нормативен акт 
за периода от .........…............. до ...............................
(дд/мм/гггг)	
(дд/мм/гггг)
7. Договорът за военна служба на съпруга/съ­
пругата ми е прекратен считано от ...........................
	
(дд/мм/гггг)
8. Съпругът/съпругата ми се е завърнал/за­
върнала от международна операция или мисия 
на ...................…….
  (дд/мм/гггг)
9. Подал съм заявление за отпускане на 
парично обезщетение за безработица в ..........…
...................................................... на ..........................
(посочва се държавата)	
(дд/мм/гггг)
10. Личната ми банкова сметка за изплащане 
на паричното обезщетение е IBAN ……………..........
..................………, BIC…..….............…..……., при банка 
.........................................................................................
11. Други ...............................................................
Забележка. С ограждане на съответната ци­
фра се отбелязва настъпилото обстоятелство и 
се попълват съответните данни. Ненужното се 
зачертава.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че:
1. За деклариране на неверни данни нося 
административнонаказателна отговорност по 
чл. 349 КСО и наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс.
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да въз­
становя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва. 
Дата ...........................	
Декларатор: .......................
Гр. (с.) .......................	
(подпис)“
§ 9. Приложение № 6 към чл. 15, ал. 1 се 
изменя така:
„Приложение № 6 
към чл. 15, ал. 1
Вх. № ......../20........г.	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА 
	
ТЕРИТОРИАЛНОТО
	
ПОДЕЛЕНИЕ НА 
	
НАЦИОНАЛНИЯ
	
ОСИГУРИТЕЛЕН
	
ИНСТИТУТ
	
ГР. ……………………………….
З А Я В Л Е Н И Е
за изплащане на парично обезщетение за без­
работица, неполучено от починало лице
От .............................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ....................................................................
Адрес за кореспонденция .............………...................
......................…................................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
Телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет .................……...............................................
........................................................................................
............………………...........................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на:
1. Наследник на ...................................................
........................................................................................
(име, презиме, фамилия на починалото лице) 
ЕГН/ЛНЧ .................................., починал на ........
................................ 
(дд/мм/гггг)
2. Законен представител на малолетното/
непълнолетното ми дете..........................................
......................................................................................., 
(име, презиме, фамилия на детето) 
ЕГН/ЛНЧ ..................................................................,
наследник на ...............................................................,
(име, презиме, фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................,
починал на ......................... 
(дд/мм/гггг) 
да ми бъде изплатена полагащата се сума, 
представляваща неполучено парично обезще­
тение за безработица, отпуснато от ТП на НОИ 
гр. ...........................
Забележка. Където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Не съм направил отказ от наследство по 
реда на Закона за наследството.
2. Личната ми банкова сметка за изплащане 
на сумата е IBAN ……………….........….......……………, 
BIC …………………., при банка ........................................
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал на удостоверение за наследници 
№ ................................................. от ............................ 
(дд/мм/гггг)
(представя се поне от един от наследниците). 
3. Други ..................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.