Държавен вестник, бр. 89, 2010 г., стр. 29

БРОЙ  89	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  29  
Моля, да ми бъде издадено удостоверение за 
регистрация за извършване на първо и второ 
психологическо изследване по чл. 152, ал. 1, т. 2 
и ал. 2 от Закона за движението по пътищата.
Прилагам следните документи:
1. копие от регистрация на лечебното заведение;
2. удостоверение за регистрация по Закона за 
защита на личните данни;
3. декларация, че не е открита процедура за 
обявяване в несъстоятелност или ликвидация;
4. декларация по чл. 4б, ал. 2, т. 3 за липса на 
конфликт на интереси; 
5. копие от документа за собственост или до­
говора за наем на психологическата лаборатория 
за срок не по-малко от две години по чл. 4б, 
ал. 2, т. 4;
6. списък с адресите на психологическите ла­
боратории по чл. 4б, ал. 2, т. 4;
7. списък на психолозите, отговарящи на 
изискванията по чл. 4б, ал. 2, т. 5, които канди­
датстват за назначаване на работа за провеждане 
на изследванията, с приложени за всеки от тях:
а) копие от дипломата за завършено висше 
образование с приложението;
б) автобиография;
в) свидетелство за съдимост.
Забележки:
1. Копията на документите по т. 1 и 4 се заверяват 
със свеж печат на фирмата или организацията и 
подпис на управителя. 
2. Оригиналите на документите се представят за 
проверка.
Дата: ................ 	
Подпис: ........................“
§ 41. Създава се приложение № 9 към чл. 4б, 
ал. 2, т. 3:
„Приложение № 9
към чл. 4б, ал. 2, т. 3
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаният/та ……………………………………..….… 
Адрес: ..…....…….........................................................
(пощенски код, град, община, квартал, улица, №, бл., ап.)
лична карта № …………...…., изд. от …………....…………… 
на ........................................., 
с ЕГН., представител на..........................................,
       (посочете фирмата на участника) 
регистриран по фирмено дело № ........ по описа 
за .... г. на ............ окръжен съд, със седалище и 
адрес на управление...............................
В качеството си на управител (съдружник, 
член на УС, член на съвета на директорите) .......
.....................................................................................
Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е :
Не извършвам дейност по обучение на водачи 
на моторни превозни средства по чл. 1, ал. 1 от 
Наредба № 33 от 15 май 2006 г. за изискванията 
за психологическа годност и условията и реда за 
провеждане на психологически изследвания на 
кандидатите за придобиване на правоспособност 
за управление на МПС, на водачите на МПС и 
на председатели на изпитни комисии и издаване 
на удостоверение за регистрация за извършване 
на психологически изследвания.
Не осъществявам обществен превоз на пътници 
и товари в автомобилния транспорт.
_______________________г. 	
 Декларатор:_______________“ ­
Желая да ми бъде издаден дубликат на удостове­
рение за психологическа годност поради следните 
причини: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Удостоверението е издадено от . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Дата: 	 	
	
	
Подпис:
(Попълва се служебно)
На лицето е издадено удостоверение с № . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . въз основа на протокол № . . 
. . . ./ . . . . . . . . . г. на . . . . . . . . . . . . . . . . . 
.. . . . . . . . . . . . . град . . . . . . . . . . . . . . . . ., 
което е валидно до . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Психолог: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	
	
	
	
(име и подпис)“
§ 39. Създава се приложение № 7 към 
чл. 4а, ал. 1:
„Приложение № 7 
към чл. 4а, ал. 1
 
 
Р Е П У Б Л И К А    Б Ъ Л Г А Р И Я 
 
 
МИНИСТЕРСТВО НА ТРАНСПОРТА, 
 
ИНФОРМАЦИОННИТЕ ТЕХНОЛОГИИ И СЪОБЩЕНИЯТА
 
 
 
УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА РЕГИСТРАЦИЯ 
№ …… 
 
на 
 
…………………………………………. 
………………………………………….  
 
БУЛСТАТ: ………………… 
АДРЕС: …………………………………………………………….. 
 
 
ЗА ОРГАНИЗИРАНЕ И ПРОВЕЖДАНЕ НА ПЪРВО И ВТОРО 
ПСИХОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ ПО ЧЛ. 152, АЛ. 1, Т. 2 И  
АЛ. 2 ОТ ЗАКОНА ЗА ДВИЖЕНИЕТО ПО ПЪТИЩАТА 
 
 
УДОСТОВЕРЕНИЕТО СЕ ИЗДАВА НА ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 153в, АЛ. 4 ОТ  
ЗАКОНА ЗА ДВИЖЕНИЕТО ПО ПЪТИЩАТА 
 
 
Издадено на: 
……………….. г. 
 
МИНИСТЪР НА ТРАНСПОРТА, 
ИНФОРМАЦИОННИТЕ ТЕХНОЛОГИИ И СЪОБЩЕНИЯТА: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/подпис и печат/  
 
 
 
 
 
 
§ 40. Създава се приложение № 8 към 
чл. 4б, ал. 2:
„Приложение № 8
към чл. 4б, ал. 2
ДО
МИНИСТЪРА НА ТРАНСПОРТА, ИНФОРМА­
ЦИОННИТЕ ТЕХНОЛОГИИ И
СЪОБЩЕНИЯТА
З А Я В Л Е Н И Е
Фирма: ................................................................ 
ЕИК на търговеца/БУЛСТАТ: ....................................
Адрес: .......................................................................
............................, тел. .............................................
Управител: ...............................................................
..........................., ЕГН .............................................
“