Държавен вестник, бр. 21, 2020 г., стр. 24

СТР.  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  21
 физическо лице, което е едноличен собственик или действителен собственик на юриди-
ческо лице или друго правно образувание, за което се знае, че е било създадено в полза 
на лице по ал. 2.
 Не попадам в категориите по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП.
 През последните 12 месеца съм попадал в следната категория по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП 
(посочва се конкретната категория):
................................................................................................................................................................
 През последните 12 месеца не съм попадал в категориите по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП.
Предоставям следната допълнителна информация във връзка с принадлежността ми към 
горепосочената категория/категории:
................................................................................................................................................................
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране 
на неверни обстоятелства.
ДАТА: ..................................	
ДЕКЛАРАТОР: ........................................“
§ 35. Приложение № 2 към чл. 37, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 2 
към чл. 37, ал. 1
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 59, ал. 1, т. 3 от Закона за мерките срещу изпирането на пари
Долуподписаният/долуподписаната:
1. .................................................................................................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ/официален личен идентификационен номер или друг уникален елемент за устано-
вяване на самоличността �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
дата на раждане: ......................................................................................................................................,
гражданство/а: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
постоянен адрес на територията на Република България или друг адрес (за чужди граждани 
без постоянен адрес на територията на Република България): ........................................................,
в качеството ми на:
 законен представител
 пълномощник
на .................................................................................................................................................................
(посочва се наименованието, както и правноорганизационната форма на юридическото лице или 
видът на правното образувание)
с ЕИК/БУЛСТАТ/номер в съответния национален регистър ..........................................................,
вписано в регистъра при .........................................................................................................................,
Д Е К Л А Р И Р А М:
І. Действителни собственици на представляваното от мен юридическо лице/правно образувание 
са следните физически лица:
1. .................................................................................................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ: ....................................................., дата на раждане: ������������������������������������������������������������,
(в случай че лицето няма ЕГН или ЛНЧ)
гражданство/а: ..........................................................................................................................................,
(посочва се всяко гражданство на лицето)
Държава на пребиваване, в случай че е различна от Република България, или държавата по 
гражданството: .........................................................................................................................................,
постоянен адрес на територията на Република България или друг адрес (за чужди граждани 
без постоянен адрес на територията на Република България): ........................................................,
което е2:
 лице, което пряко или косвено притежава достатъчен процент от акциите, дяловете или 
правата на глас, включително посредством държане на акции на приносител, съгласно § 2, 
ал. 1, т. 1 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;
 лице, упражняващо контрол по смисъла на § 1в от допълнителните разпоредби на Тър-
говския закон (посочва се конкретната хипотеза) .....................................................................;
 лице, упражняващо решаващо влияние при вземане на решения за определяне състава на 
управителните и контролните органи, преобразуване, прекратяване на дейността и дру-
ги въпроси от съществено значение за дейността, съгласно § 2, ал. 3 от допълнителните 
разпоредби на ЗМИП;
2 Отбелязва се вярната хипотеза.