Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 225

БРОЙ  17	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  225  
УКАЗАНИЯ 
ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА АМБУЛАТОРЕН ЛИСТ 
ОТ ЛЕКАР ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА
Електронният „Амбулаторен лист“ е пред-
назначен за попълване от лекар по дентална 
медицина при посещение на лице, получило 
дентална помощ.
Документът е месечен и съдържа инфор-
мация за извършените дентални дейности 
при всяко посещение от пациента за дадения 
календарен месец. Издава се в един екземпляр. 
При поискване от страна на пациента се издава 
втори екземпляр. 
1. Данни за пациента:
1.1. ЕГН (ЛНЧ) – за български граждани се 
попълва единен граждански номер. За чуждес-
транните граждани, дългосрочно пребивава-
щи в Република България, се попълва личен 
номер на чужденеца. Съответният чекбокс се 
маркира с Х.
1.2.РЗОК No, здравен район – вписват се 
кодовете на областния център и здравния ра-
йон по настоящ адрес на пациента, съгласно 
здравната карта на Република България.
1.3. Име, презиме, фамилия, адрес – впис-
ват се имената на пациента и настоящ адрес.
1.4. Идентификационен номер на чуждене-
ца – попълва се:
1.4.1. Идентификационен номер на лица, 
осигурени в друга държава – членка на Ев-
ропейския съюз, в Швейцария или в държа-
ва – страна по Споразумението за Европейско 
икономическо пространство (Норвегия, Ис-
ландия и Лихтенщайн), за които се прилага 
законодателството на Република България 
съгласно правилата за координация на систе-
мите за социална сигурност по смисъла на §1, 
т.22 от ДР на ЗЗО;  лица, за които се прилага 
законодателството на Република България 
по силата на двустранни спогодби за соци-
ално осигуряване, съобразно материалния 
и персоналния им обхват и се маркира с Х 
съответния чекбокс.
1.4.2. Идентификационен номер на осигу-
рени в Република България лица, издаден 
от НАП (ССН) и се маркира с Х съответния 
чекбокс.
1.5. Дата на раждане – попълва се за здрав-
ноосигурени лица по т. 1.4. и за лица с ЛНЧ.
1.6. Код на държавата – вписва се кодът на 
държавата. Задължителен е за попълване само 
за лицата по т. 1.4.1.
1.7. Отдалечени, труднодостъпни райони или 
такива с единствен изпълнител на дентална 
помощ (ДП) – маркира се с „Х“ в случаите, 
когато ЗОЛ има постоянен или настоящ адрес 
в отдалечени, труднодостъпни райони или 
такива с ЛЗ, което е единствен изпълнител 
на съответната дейност в общината.
2. Данни за лекаря по дентална медицина:
2.1. Регистрационен номер на лечебното 
заведение – вписва се номерът, издаден от 
ИАМН/РЗИ на титуляря на лечебното заве-
дение.
2.2. ЛПК на лекаря по дентална медици-
на – вписва се личният професионален код на 
лекаря по дентална медицина.
2.3. ЛПК на заместващия лекар по дентална 
медицина – вписва се личният професиона-
лен код на заместващия лекар по  дентална 
медицина.
2.4. Код за ПИДП/СИДП – вписва се ко-
дът на специалността, съгласно приложена 
номенклатура.
2.5. Име и фамилия – вписват се имената 
на лекаря по дентална медицина.
3. Амбулаторен лист № – в поле № на 
Амбулаторен лист се попълва национален 
референтен номер (НРН), издаден от НЗИС.
4. Номер на здравноосигурителната книж-
ка – вписва се осемцифреният номер на здрав-
ноосигурителната книжка.
5. Медицинска информация:
5.1. Алергия, минали заболявания, настоящи 
заболявания – вписват се всички медицински 
данни, отнасящи се до състоянието на пациента.
5.2. Орален статус на пациента – отразява 
се оралния статус на пациента, при първото 
му посещение при лекар по дентална медици-
на. Последният чекбокс във всеки квадрант 
се използва при наличие на свръхброен зъб.
5.3. Дата, диагноза, код зъб, дейност, код 
дейност, брой минути – вписва се само датата, 
когато окончателно е завършена денталната 
дейност, а не отделните нейни етапи; поста-
вената диагноза и кодът на зъба, за който се 
отнася; име и код на окончателно извършената 
дентална дейност по договорените с НРД дей-
ности. Броят минути се отразява при отчитане 
на код 901 (92514-99) и 902 (92514-99).
5.3.1. При отчитане кодове на дейности 832 
(97710-00) и 833 (97710-01) се вписва само дата-
та, когато е поставена горната и/или долната 
цяла плакова зъбна протеза, а не отделните 
нейни етапи. 
5.3.2. В диагноза се посочва Dsn и код на 
зъб. При изписване на код на свръхброен зъб 
квадрантите с номера 1,2,3,4 се заместват с 
букви A,B,C,D. Напр. свръхброен зъб на 11-зъб 
се изписва A1, на 21-зъб – B1, на 31-зъб – C1, 
на 41-зъб – D1.
6. Пациентът удостоверява с подписа си 
информираност за извършените дентални 
дейности, назначената терапия и очакваните 
резултати.
7. Пациентът декларира с подписа си поста-
вянето на горна и/или долна цяла плакова зъбна 
протеза, като вписва дата когато окончателно 
е завършена денталната дейност.
8. Насочване за лечение:
8.1. Вид на издаденото направление – мар-
кира се с „Х“ видът на издаденото направление 
(бл. МЗ-НЗОК № 3, МЗ-НЗОК № 3А или бл. 
МЗ-НЗОК № 6, бл. МЗ-НЗОК № 7).
8.2. Медицинско направление бл. МЗ-НЗОК 
№ 3 – към специалист психиатър – вписват се 
№ на направление, дата на издаване, код на 
специалността за СИМП.