Държавен вестник, бр. 9, 2019 г., стр. 25

БРОЙ  9	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25  
„Приложение № 10  
към чл. 2а
НАЦИОНАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ПРИХОДИТЕ
Вх. № .........../................. 	
До
	
ТД ……...........................…….
З А Я В Л Е Н И Е
по чл. 2а от Наредба № Н-8 от 2005 г. за съдържанието, сроковете, начина и реда за подаване и 
съхранение на данни от работодателите, осигурителите за осигурените при тях лица, както и от 
самоосигуряващите се лица
От ....................................................................................................................................................................................
(име/наименование на задълженото лице)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен № от регистъра на НАП
ЕИК по БУЛСТАТ/ЕИК по ЗТРРЮЛНЦ
Адрес за кореспонденция ...........................................................................................................................................
Адрес по чл. 8 от ДОПК .............................................................................................................................................
Представлявано от
.............................................................................................................................................
(трите имена на представителя/пълномощника)
Заявявам, че:
Желая да погася задълженията си за осигурителни вноски за държавно обществено осигуряване 
по реда на чл. 7, ал. 5 от Кодекса за социално осигуряване и/или здравноосигурителни вноски по 
чл. 41, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, както следва:
Държавно обществено  
осигуряване
Здравно 
осигуряване
за периода
1
от ……..................……………..
(месец, година)
до ……..................……………..
(месец, година)
2
от ……..................……………..
(месец, година)
до ……..................……………..
(месец, година)
3
от ……..................……………..
(месец, година)
до ……..................……………..
(месец, година)
4
от ……..................……………..
(месец, година)
до ……..................……………..
(месец, година)
5
от ……..................……………..
(месец, година)
до ……..................……………..
(месец, година)
6
от ……..................……………..
(месец, година)
до ……..................……………..
(месец, година)
 Желая да погася задължението си в размер на 12 здравноосигурителни вноски, декларирано с 
декларация вх. № …………../……….. г. по реда на чл. 40а, ал. 4 от ЗЗО.
Дата: ............................ 	
Подпис: ...........................
Националната агенция за приходите обработва и защитава личните Ви данни съобразно изискванията 
на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и 
на Съвета от 27 април 2016 г.
Повече подробности за ангажиментите на Националната агенция за приходите в качеството є на 
администратор на лични данни можете да намерите в „Политика по защита на личните данни в Наци­
оналната агенция за приходите“, публикувана на интернет адрес: www.nap.bg, или да се свържете с нас на 
имейл адреса на Информационния център на НАП: infocenter@nra.bg, и на телефон: 0700 18 700.“
Заключителна разпоредба
§ 14. Наредбата влиза в сила от 1 януари 2019 г. с изключение на § 2, т. 1 и § 3, които влизат 
в сила от деня на обнародването є в „Държавен вестник“.
Министър:  
Владислав Горанов
548