Държавен вестник, бр. 43, 2011 г., стр. 103

БРОЙ  43	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  103  
Данни за самоличността на заявителя
(попълва се от заявителя)
Имена
(по документ за самоличност)
..............................
..............................
Гражданство
.............................
.............................
Адрес за контакт в България 
 
 
 
Телефон
 
Е-mail 
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
............................
.............................
Лице за контакт в България
.............................
Информация за професионалната квалификация 
(попълва се от заявителя)
Професионална квалификация .............................
Придобита на 
.............................
(ден, месец, 
година)
В държава
.............................
Продължителност 
на курса на обучение 
от ....................... 
(месец/година)
до .......................
(месец/година)
Приложени документи
(отбелязва се от администрацията при подава­
не на документите)
1. Копие на документ за самоличност, от което са 
видни имената и гражданството на заявителя; 
2.
 
Копие на диплома, удостоверение или друго 
доказателство за професионална квалифика­
ция по медицинска професия и съответните 
приложения към тях; 
3. Академична справка и/или учебен план (про­
грама) на проведеното обучение по медицинска 
професия, от която са видни продължителност­
та на обучението, изучаваните дисциплини и 
техният хорариум и проведеното практическо 
обучение/стаж;
Приложение № 1
 към чл. 4, ал. 1
ДО 
МИНИСТЪРА НА  
ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО 
ЗАЯВЛЕНИЕ
за допускане до изпит по чл. 186, ал. 3, т. 3, буква 
„а“ от Закона за здравето,
включващ държавните изпити, определени в 
единните държавни изисквания за упражняване 
на регулираната професия …………………..
(посочва се една от регулираните медицински про­
фесии съгласно Решение № 619 на Министерския 
съвет от 20 юли 2009 г. за приемане списък на 
регулираните професии в Република България (ДВ, 
бр. 61 от 2009 г.)
от
4.
 
Актуално (до три месеца от момента на 
издаването) медицинско свидетелство или 
еквивалентен документ, в който се посочва, 
че заявителят е в добро физическо и психи­
ческо здраве;
5. Актуален (до три месеца от момента на из­
даването) документ за наличие или липса на 
наложени административни или дисципли­
нарни наказания, свързани с упражняването 
на медицинската професия, или нотариално 
заверена декларация, че професията не е уп­
ражнявана до момента;
6. Актуален (до три месеца от момента на из­
даването) документ за чисто съдебно минало;
7. Удостоверение за владеене на български език 
и професионалната терминология на български 
език, издадено по реда на наредбата по чл. 186, 
ал. 3, т. 1 от Закона за здравето;
8. Документ за идентичност на имената (при 
разлика в имената на заявителя върху пред­
ставените документи).
ВАЖНО!
Когато документите по т. 2 – 6 не са издадени 
в Република България, се представят заверени с 
„апостил“ или от дипломатическото или консул­
ското представителство на съответната държава 
в Република България или от Министерството на 
външните работи заедно с превод на български 
език, заверен от Министерството на външните 
работи или от дипломатическото или консулс­
кото представителство на Република България 
в съответната държава.
София, ................. г.
......................................
(подпис на заявителя)
Приел документите: .....................
Подпис: .....................
Приложение № 2 
към чл. 5, ал. 1
ДО 
МИНИСТЪРА НА  
ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО 
ЗАЯВЛЕНИЕ
за допускане до изпит по чл. 186, ал. 3, т. 3, буква 
„б“ от Закона за здравето
по специалност ………………………………………………..
(посочва се придобитата специалност в областта на 
здравеопазването)
от
Данни за самоличността на заявителя
(попълва се от заявителя)
Имена
(по документ за самоличност)
...........................
...........................