Държавен вестник, бр. 63, 2016 г., стр. 72

СТР.  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  63
Приложение № 58A-МИ
 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ  
ОБЩИНА  …….…………………………………….   
 
ПРЕДЛОЖЕНИЕ 
от партия/коалиция/местна коалиция за регистрация на кандидатска листа 
за ………………………………………………………. 
(общински съветници/кмет на община/район/кметство) 
в изборите на ………………… г. 
(по чл. 414, ал. 1, т.1 във връзка с чл. 156, чл. 157 и чл. 412 от Изборния кодекс) 
 
Партия/коалиция/местна коалиция …………................................................................... 
……………………………………………………………………………………………………. 
(точно наименование на партията или коалицията според регистрацията й) 
представлявана от 
.......................................................................................................................................................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез ……………………………………………………………………………………………….. 
(трите имена на изрично упълномощеното лице, когато предложението се подписва от пълномощник) 
 
предлагам/е Общинската избирателна комисия да регистрира кандидатска листа на 
кандидат/и за участие в изборите за …………….………………………………………………  
(посочва се вида избор - общински съветници/кмет на община/район/кметство) 
в ………………..…………………………………………………….…… на ………………… г.  
(община/район/кметство) 
 
Подреждането на кандидатите е както следва: 
 
1. .......................................................................................ЕГН/ЛН.............................,  
(собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен или настоящ адрес/адрес на пребиваване  
……………………………………………................................................................................. 
2. ...........................................................................................ЕГН/ЛН.............................,  
(собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен или настоящ адрес/адрес на пребиваване  
……………………………………………................................................................................. 
3. ................................................................................................................................................. 
.................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................... 
 
Прилагам/е следните документи (по чл. 414, ал. 1, т. 3, 6, 7 и 8 от ИК): 
..................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................... 
 
.........................……. г. 
Подпис: ………………………………………………….. 
……………………………………………………………. 
(имената на представляващия/те партията/коалицията или 
изрично упълномощеното/ите лице/а) 
 
Печат на партията (коалицията - ако има такъв)