Държавен вестник, бр. 63, 2022 г., стр. 35

БРОЙ  63	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  35  
Приложение № 25-НС 
вх. № …......................../ ...................................... 
(попълва се от длъжностното лице в общината, района или кметството/кметския наместник) 
 
Име и подпис на длъжностното лице: 
 
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
……………….………………...................................... 
ОБЛАСТ …….…………………..………….............. 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ 
за издаване на удостоверение за гласуване на друго място в 
изборите за народни представители на 2 октомври 2022 г. 
(чл. 34, ал. 1, 2, 3 и 4 ИК) 
 
от ………………..……....…………...................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …..............................., документ за самоличност вид ...................... № ……………....., 
издаден на ..................... от ……………………., постоянен адрес: гр./с. ............................. 
община ...................................., адм. район ..............................., област ………...................., 
ж.к./ул. .........................................................................., бл. № ........, вх. ....., ет. …., ап. ….... 
 
Моля да ми бъде издадено удостоверение за гласуване на друго място в изборите 
за народни представители на 2 октомври 2022 г. в качеството ми на: 
кандидат за народен представител; 
член на Централната избирателна комисия; 
член на районна избирателна комисия; 
наблюдател. 
Декларирам, че ще гласувам само веднъж в изборите за народни представители 
на 2 октомври 2022 г.  
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на изборите на 2 октомври 2022 г. 
 
Известно ми е, че за деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна 
отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
Дата: ….……........................ г. 
Подпис: 
 
Удостоверенията за гласуване на друго място се издават от органите по чл. 23, ал. 1 ИК в един 
екземпляр не по-късно от 14 дни преди изборния ден – 17.09.2022 г. 
Към заявлението се прилага един от следните документи: удостоверение за регистриран 
кандидат за народен представител, издадено от РИК; копие от документ за назначаване на член на 
ЦИК или удостоверение за регистрация на наблюдател, издадено от ЦИК; копие от удостоверението 
за назначен член на РИК, издадено от ЦИК. 
Получилите удостоверения лица се заличават от избирателния списък на секцията по 
постоянния им адрес.  
Не се издават удостоверения за гласуване на друго място на лица, пребиваващи извън 
страната, и на лица, вписани в избирателния списък по настоящия им адрес. 
Когато след издаване на удостоверение за гласуване на друго място общинската 
администрация по постоянен адрес на избирателя получи съобщение за вписването му в избирателния 
списък по настоящ адрес, тя незабавно уведомява общинската администрация по настоящия му адрес 
за издаденото удостоверение за гласуване на друго място. Общинската администрация по настоящия 
адрес на избирателя го заличава от избирателния списък чрез зачертаване, като в графа „Забележки“ 
се вписва „издадено УГДМ“. 
Удостоверенията се получават лично или чрез пълномощник с нотариално заверено 
пълномощно.