Държавен вестник, бр. 89, 2025 г., стр. 40

СТР.  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  89
3. За извършване на професионални дей­
ности от медицински сестри, акушерки и 
рехабилитатори в лечебно заведение по чл. 8, 
ал. 1, т. 5 от ЗЛЗ се попълва декларация за 
информирано съгласие по следния образец:
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО 
СЪГЛАСИЕ
за извършване на професионални дейности 
от медицински сестри, акушерки и рехаби­
литатори
Долуподписаният/ата ......................................
Живеещ/а в ...................................................... , 
ЕГН .................................................................... 
Законен представител ......................................
(ако пациентът е недееспособен или е непълнолетен)
Живеещ/а в ...................................................... , 
ЕГН ....................................................................
С настоящото декларирам, че:
съм съгласен/а медицински специалист по 
здравни грижи от амбулатория за здравни 
грижи .................................................................
(името на индивидуалната или груповата практика 
за здравни грижи)
да извърши всички професионални дейнос­
ти – самостоятелни и такива по назначение 
от лекар, като за целта предоставям цялата 
налична медицинска документация.
Получих подробно описание и обяснение на 
предстоящите дейности и манипулации, които 
ще ми бъдат извършени от специалиста по 
здравни грижи съобразно моето здравословно 
състояние и в рамките на неговата компе­
тентност. Беше ми разяснена тяхната същност 
и ми бяха обяснени специфичните рискове.
Предоставена ми бе възможност да задавам 
въпроси и да получа отговори относно дей­
ностите, манипулациите и процедурите, които 
ще ми бъдат извършени, рисковете и опаснос­
тите, свързани с тях, както и рисковете, ако 
те не бъдат направени.
Информиран/а съм, че за извършените дей­
ности, манипулации и процедури в ..............
.............................................................................
(името на индивидуалната или груповата практика 
за здравни грижи)
дължа такса, която се съгласявам да заплатя. 
Получих документ за всички извършени пла­
щания	
Да Не 
(Моля, оградете вярното.)
Пациент или законен представител ..............
...............................................................  (подпис) 
С настоящото съгласие и след обсъждане със 
специалиста по здравни грижи ......................
............................................................................ ,
(трите имена, УИН и професионална квалификация 
на специалиста по здравни грижи)
аз изрично отказвам следните дейности, про­
цедури и манипулации ....................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Пациент или законен представител ..............
...............................................................  (подпис) 
Съгласен/а съм .................................................
(името на индивидуалната или груповата практика 
за здравни грижи)
да обработва личните ми данни при спазване 
на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския 
парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. 
относно защитата на физическите лица във 
връзка с обработването на лични данни и от­
носно свободното движение на такива данни 
и за отмяна на Директива 95/46/EО (Общ ре­
гламент относно защитата на данните) (ОВ, L 
119, 4.05.2016 г.), Закона за защита на личните 
данни и приложимата нормативна уредба. 
Известна ми е отговорността по чл. 313 от 
Наказателния кодекс за посочване на неверни 
данни. 
Дата ………………..	
гр. …………………...
Пациент или законен представител ..............
................................................................ (подпис) 
Специалист по здравни грижи 
.............................................................................
(трите имена, УИН и професионална квалификация 
на специалиста по здравни грижи и подпис)
4. Досие на пациента за здравни грижи
„Досието на пациента за здравни грижи“ е 
официален документ, който се води от специа­
листите по здравни грижи. То има клинично 
и административно значение за регистриране, 
съхраняване и трансфер на информация от­
носно здравните грижи за пациента.
Досието съдържа информация относно наблю­
дението и клиничната оценка на пациента, 
назначеното лечение, плана за грижи и не­
говата динамика, резултатите от грижите и 
административните дейности.
„Досието на пациента за здравни грижи“ 
минимум съдържа: 
1) Идентификация на пациента – паспортни 
данни, фамилна история, медицинска история, 
настоящи заболявания, медицински диагнози, 
алергии;
2) Измерване и регистриране на соматични 
показатели и клинична оценка на пациента;
3) Оценка на състоянието – степен на зави­
симост от грижи;
4) Планиране на грижите – съставяне на 
индивидуален план за грижи;
5) Изпълнение на плана за грижи – регистри­
ране на автономните дейности, включени в 
индивидуалния план за грижи; 
6) Регистриране на проведени диагностични 
изследвания и назначената от лекар терапия; 
7) Изпълнение и регистриране на админист­
ративни дейности и координация с други 
медицински и немедицински специалисти.
6033