Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 10

СТР.  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
6.	 Не съм лишен от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на баща или на осиновител на дете до 2-годишна възраст.
7.	 Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на баща или на осиновител на дете до 2-годишна възраст.
8.	 Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
9.	 Настаняването по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето не е прекратено – отнася 
се за случаите, в които обезщетението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено 
дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
10.	Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 ЗЗД, не е прекратено.
11.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN .................................................................................................... , BIC ....................................... 
при банка ...........................................................................................................................................
(наименование)
II.	 Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.	 Детето е починало на ……………. 20…. г.
	
Считано от ……………. 20…… г.:
2.	 Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
3.	 Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.	 Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5.	 Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – не се отнася за случаите, в които обезще-
тението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26  ЗЗД.
6.	 Лишен съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на баща или на осиновител на дете до 2-годишна възраст.
7.	 Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на баща или на осиновител на дете до 2-годишна възраст.
8.	 Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
9.	 Настаняването по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето е прекратено – отнася се 
за случаите, в които обезщетението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено 
дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
10.	Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 ЗЗД, е прекратено.
11.	Започнал съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигу-
ряване за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на основание чл. 52 КСО след прекратяване на осигуряването.
12.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както 
следва:
IBAN .................................................................................................... , BIC ....................................... 
при банка ...........................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съ-
ответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам 
ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказа-
телна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 26. Приложение № 5 към чл. 4, т. 4 се изменя така:
„Приложение № 5 
към чл. 4, т. 4
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст за срок 
до 365 дни на основание чл. 53а КСО
от .................................................................................................................................................................. ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................................................................................... ,