Държавен вестник, бр. 43, 2017 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  43
2 
Прилагам следните документи: 
1. Удостоверение за раждане на детето, за което се иска помощта (за справка); 
2. Дубликат от удостоверение за раждане на детето, за което се иска помощта (в случаите по чл. 11, ал. 3 
от Правилника за прилагане на Закона за семейни помощи за деца); 
3. Копия от удостоверенията за раждане на всички деца или удостоверение от общинска администрация 
за родените от майката деца; 
4. Удостоверение за настоящ адрес, издаден от съответната общинска администрация (в случаите на чл. 
11, ал. 6 от ППЗСПД); 
5. Копие от разрешението за продължително или постоянно пребиваване на гражданите на Европейския 
съюз и Европейското икономическо пространство и копие от разрешението за продължително, постоянно 
и дългосрочно пребиваване на чужденците (за майка с чуждо гражданство); 
6. Лична карта (за справка); 
7. ..................................................................................................................................................................... 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
 
Декларатор: …………………………….                                             Дата………….20......г.                                     
                                                                                     
                                                                                                               Гр. ................................. 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                                                   / име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ 
 
Майката/бащата има/няма право на еднократна помощ при раждане на ........................дете в размер на  
 
 
 
 
 
 
 
                           /поредност/ 
 
...................................лв. на основание чл. 6, ал....... от Закона за семейни помощи за деца. 
 
Мотиви при отказ:.................................................................................................................................................... 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................... 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................  
 
Подпис: .......................................             
 
 Дата ……………20… г., гр. ……………………  
                                                                                                              
 
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................  
 
Подпис: .......................................             
 
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
 
Заявление-декларацията се попълва лично от майката, отговаряща на условията на Закона и се подава по 
настоящ адрес пред съответната дирекция “Социално подпомагане”.  
В случай, че майката е починала преди подаване на заявление-декларацията, то се подава от бащата.  
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.