Държавен вестник, бр. 108, 2002 г., стр. 27

Б Р О Й  108
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  27
ЕКОЛОГИЧНOСТ:
—за дизелови двигатели:
удостоверение за екологичност: Џ да Џ не
издадено от:
Џ производителя, № .............................................................
Џ упълномощен представител на производителя в
България
№ ................................................................................................
дата на издаване: ...................................................................
екологичнa категория:
без <Е0
Е1
Е2
Е3
>Е3
—за бензинови двигатели:
удостоверение за екологичност: Џ да Џ не
издадено от:
Џ производителя, № .............................................................
Џ упълномощен представител на производителя в
България
№ ................................................................................................
дата на издаване: ...................................................................
—за двигатели с друг енергиен източник (включително
и комбинирани):
удостоверение за екологичност: Џ да Џ не
издадено от:
Џ производителя, № .............................................................
Џ упълномощен представител на производителя в
България
№ ................................................................................................
дата на издаване: ...................................................................
СИГУРНОСТ:
удостоверение за сигурност: Џ да Џ не
категория сигурност:
без <Е0
Е1
Е2
Е3
>Е3
издадено от:
Џ производителя, № .............................................................
Џ упълномощен представител на производителя в
България
№ ................................................................................................
дата на издаване: ...................................................................
тахограф:
типово одобрение №: ............................................................
фабричен №: ............................................................................
валиден протокол и стикер за преглед № .......................
валиден до: ..............................................................................
издаден от: ...............................................................................
индивидуален печат № .........................................................
устройство за ограничаване на скоростта (УОС):
типово одобрение №: ............................................................
фабричен №: ............................................................................
скорост на задействане:
валиден протокол и стикер за преглед № .......................
стойност на Vset в протокола: .............................................
валиден до: ..............................................................................
издаден от: ...............................................................................
индивидуален печат № .........................................................
размер на гумите, записан в протоколите за УОС
и тахографа: ............................................................................
действителен размер на гумите:........................................
ДРУГИ УДОСТОВЕРЕНИЯ (СЕРТИФИКАТИ,
ДОКЛАДИ):
Џ да Џ не
издадено от: .............................................................................
№ ................................................................................................
дата на издаване: ...................................................................
валидно до: ..............................................................................
ВЪНШЕН ВИД:
наличие на корозия побитости: Џ да Џ не
добро състояние на:
челни и обзорни стъкла
огледала
калобрани
Џ да Џ не
Џ да Џ не
Џ да Џ не
ПРОМЕНИ В КОНСТРУКЦИЯТА НА ППС:
Џ да Џ не
В случай, че има промени в конструкцията, с разреше-
ние на Министерството на транспорта и съобщенията:
Џ да Џ не
ПЕРИОДИЧЕН ПРЕГЛЕД ЗА ПРОВЕРКА НА ТЕХ-
НИЧЕСКАТА ИЗПРАВНОСТ НА ППС:
знак за ПППТИ №: .................
валиден до: ...............................
издаден от пункт №: ................
съответствие на действителното състояние на ППС с
данните, записани в протокола за ПППТИ: Џ да Џ не
аварийни изходи:
—брой: ......................................................................................
—чукчета .................................................................................
—табела (обозначение) за индикиране на аварийните
изходи: ......................................................................................
отопление: ...............................................................................
вентилация: .............................................................................
вътрешно осветление: ..........................................................
седалки:
—съответствие на подглавниците (интегрирани, допъл-
нителни, отделни) към седалките: ...................................
—сигурност на закрепване на седалките към пода: ........
—състояние на седалките: ..................................................
съответствие действителното състояние на ППС с данни-
те, записани в удостоверенията за съответствие с одобрен
тип, издадени от производителя на ППС: Џ да Џ не
Заключение на комисията:
ППС е ГОДНО за извършване на превоз на товари:
ППС е НЕГОДНО за извършване на превоз на товари:
Възражения:
....................................................................................................
....................................................................................................
ПРЕВОЗВАЧ или негов представител: ...........................
(фамилия, подпис)
КОМИСИЯ:
1. .....................................
      (фамилия, подпис)
2. .....................................
      (фамилия, подпис)
РОДАИ:....................................
Дата:
Приложение № 5б
към чл. 7, ал. 2
ПРОТОКОЛ ЗА ПРЕГЛЕД ЗА ТРАНСПОРТНА
ГОДНОСТ № ....../......
валиден до: ..................../2 ....
ИДЕНТИФИКАЦИЯ НА ПРЕВОЗВАЧА:
фирма: .......................................................................................
лицензия №: ............................................................................
ИДЕНТИФИКАЦИЯ НА ППС:
вид ППС:..................................................................................
модел: .......................................................................................
година на производство:
наличие на идентификационна табела: Џ да  Џ не
удостоверение за съответствие с одобрен тип, издадено
от производителя на ППС:
Џ да  Џ не
№ ..............................................................
дата на издаване: .................................
регистрационен номер
идентификационен номер на ППС (VIN):
номер на двигател:
ИДЕНТИФИКАЦИЯ НА КАРОСЕРИЯТА/НАДСТ-
РОЙКАТА ППС:
фабричен №
наличие на идентификационна табела: Џ да Џ не
вид: