Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 35

БРОЙ  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  35  
ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а;  
чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; 
чл. 53г и чл. 54 от КСО.
14. Започнал/започнала съм упражняване 
на трудова дейност, за която подлежа на за-
дължително осигуряване за общо заболяване 
и майчинство по чл. 4 от КСО – отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, 
ал. 6, чл. 50, ал. 7 и чл. 53в, ал. 1, 2 или 3 от КСО, 
които се изплащат на основание чл. 52 от КСО 
след прекратяване на осигуряването.
15. Дал/дала съм съгласие отпускът за бре-
менност и раждане да се ползва от някое от 
лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, 
баба или дядо или съпруг на лице, при което е 
настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) – от-
нася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1, ал. 5 и 
чл. 50а от КСО.
16. Дал/дала съм съгласие отпускът при 
осиновяване на дете до 5-годишна въз-
раст да се ползва от някое от лицата по 
чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или  
ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете 
до 5-годишна възраст, баба или дядо) – отнася 
се за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г 
от КСО.
17. Дал/дала съм съгласие детето ми да се 
отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от 
КТ (баща/осиновител, баба или дядо) – отнася 
се за обезщетенията по чл. 53 и 54 от КСО.
18. Правоотношението/осигуряването на 
майката/осиновителката/лицето, при което е 
настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, е 
прекратено – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 7, чл. 53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.
19. Нас т ой н и че с т во т о м и е п р ек ра-
тено от кмета на общината или от опреде-
леното от него длъжностно лице – отнася 
се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а;  
чл. 53, чл. 53в, ал. 1, чл. 53г и чл. 54 от КСО.
20. Настаняването на детето по реда на чл. 26 
от Закона за закрила на детето e прекратено 
съгласно съдебно решение/заповед на директора 
на дирекция „Социално подпомагане“ – отна-
ся се за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50,  
ал. 7 и чл. 53 от КСО за лицата, при които е на-
станено дете по този ред.
21. Бракът с майката/осиновителката на 
детето ми е прекратен – отнася се за случаите, 
в които обезщетението се изплаща на основание 
чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО.
22. Не живея в едно домакинство с майката 
на детето – отнася се за случаите, в които обез-
щетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 
от КСО.
23.  Други обстоятелства ...................................
24. Личната ми платежна сметка за изпла-
щане на паричното обезщетение е променена, 
както следва:
IBAN ....................................................................
Забележка. Отбелязва се декларираното обсто-
ятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в деклари-
раните обстоятелства се задължавам да подам 
ново удостоверение. При неизпълнение на това 
задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да 
възстановя неправомерно полученото по моя 
вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося нака-
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ..........   .............................................................
(име, фамилия и подпис)
гр. (с.) ..........................
Указания
за попълване на удостоверение – приложение 
№ 11 към чл. 11, ал. 2, от самоосигуряващо се 
лице относно правото на парично обезщетение 
при бременност и раждане, отглеждане на дете 
до 2-годишна възраст и осиновяване на дете до 
5-годишна възраст
Удостоверението се представя за изплащане 
на парично обезщетение при бременност и раж-
дане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст 
и осиновяване на дете до 5-годишна възраст 
от самоосигуряващите се лица по чл. 4, ал. 3, 
т. 1, 2 и 4 от Кодекса за социално осигуряване 
(КСО) – лицата, регистрирани като упражняващи 
свободна професия и/или занаятчийска дейност, 
лицата, упражняващи трудова дейност като ед-
нолични търговци, собственици или съдружници 
в търговски дружества, лицата, които се облагат 
по реда на чл. 26, ал. 7 от Закона за данъците 
върху доходите на физическите лица, физиче-
ските лица – членове на неперсонифицирани 
дружества, регистрираните земеделски стопани 
и тютюнопроизводители, които са избрали да се 
осигуряват и за общо заболяване и майчинство, 
за изплащане на парични обезщетения от държав-
ното обществено осигуряване. Удостоверението 
се представя и за лицата по чл. 4, ал. 9 от КСО.
Навсякъде в удостоверението датите се попъл-
ват от ляво на дясно в две позиции за ден, две 
позиции за месец и четири позиции за година.
При попълване на удостоверението се отбеляз-
ва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ 
или „Заличаване“.
Корекция на представено удостоверение се 
извършва, като се попълва удостоверение с ко-
ректните данни и се отбелязва код „Корекция“.
Не се коригират: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен 
номер на лицето, издаден от Националната 
агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, 
началната дата за изплащане, вид и основание 
на обезщетението, за което се отнасят данните 
в удостоверението. При необходимост от корек­
ции на посочените данни удостоверението се 
заличава, след което се попълва и се представя 
ново удостоверение с коректни данни.
Заличаване на представено удостоверение се 
извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ 
и се попълват: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер 
на лицето, издаден от Националната агенция за 
приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата 
за изплащане, вид и основание на обезщетението.
І. „Удостоверявам следните обстоятел-
ства“ – този раздел се попълва, когато с удос-
товерението се иска изплащане на парично 
обезщетение, по следния начин:
1. „Към датата, от която искам да ми бъде 
изплащано обезщетението, съм осигурен/оси-
гурена за общо заболяване и майчинство – да/