Държавен вестник, бр. 78, 2005 г., стр. 38

С Т Р .  38
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  78
Имали ли сте някои от следните болести
вродени заболявания
ревматизъм
жълтеница
скарлатина
сърд.-съдово заб.
болести на
жлъчния мехур
коклюш
артер. хипертония
цистит, нефрит
синузит
туберкулоза
болести на
половата с-ма
ларингит, отит
бронхит
кожни болести
очно заболяване язвена болест
професионално
заболяване
диабет
колит
тумори
алергия
чернодр. забол.
психично
заболяване
Имали ли сте прилошавания, виене на свят, загуба на
съзнание, гърчове
не / да:
кога
колко пъти
Имали ли сте счупвания на кости или черепни травми
не/да: кога ..................
Опериран ли сте някога не / да: кога ...............................
защо .....................................
Били ли сте в болница през последните 20 г. не/да:
кога ......................................
Служили ли сте в армията
не / да:
в род войска: ...............................................
Имате ли някакви други болести
не / да:
какви ....................................
За жените:
I менструация на
редовна/
................. години
нередовна
раждания   не/ да:  брой ........ спонтанни
аборти
........... не / да
....... аборти по желание не / да
мъртвораждания
не / да
Дата ................ 200 ..... г.
Подпис на работника:
Приложение № 5
към чл. 12, ал. 2
Периодичност при извършване на прегледи-
те за различните категории работещи
Персонал
Срокове на периодичните
медицински прегледи
1. Лицата, работещи
в ядрени съоръжения:
• участващи в ремонт-
един път на 6 месеца
ни операции и пре-
зареждане с гориво;
• работещи в контро-
един път на 6 месеца
лираната зона.
2. Всички останали
един път на 12 месеца
работещи в среда на
йонизиращи лъчения.
Приложение № 6
към чл. 15, ал. 1
Радиационен паспорт на работещ в среда
на йонизиращи лъчения
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
РАДИАЦИОНЕН ПАСПОРТ
на лице, работещо в среда на йонизиращи
лъчения
Име ________________________
Презиме ____________________
Фамилия ___________________
снимка
Роден (а) ___________________
Място на раждане ___________
ЕГН  
Подпис на лицето
Наименование и адрес на институцията, която
издава радиационния паспорт:
______________________________________________
Тел. __________
Факс: ________________
Валиден до____________
Печат
Адресна регистрация
______________________________________________
Служ. тел.: ________
Дом. тел.: ____________
Промени в адресната регистрация
______________________________________________
Служ. тел.: ________
Дом. тел.: ____________
Месторабота
Предприятие: ________________________________
Адрес на предприятието: _____________________
Длъжност: ___________ Тел.: _________________
Постъпил: ___________ Напуснал: ____________
____________
____________
(Подпис и печат на
(Подпис и печат на
работодателя)
работодателя)
Командировки в среда на йонизиращи лъчения
Къде ______________________________
От _______________До ______________
Разрешена доза за времето
на командировката (мСв): __________
__________________________
Получена доза за срока
име и подпис на
на командировката
командироващия
Медицинско заключение за годност
Дата
Медицинско
Име и подпис
заключение
на лекаря
1.
Важи до: ...................
Данни за трудовия стаж в среда на йонизиращи
лъчения и получени дози преди издаване на нас-
тоящия радиационен паспорт
Предприятие
Трудов стаж в среда
на йонизиращи лъчения
1.
Общо:
Сумарна ефективна доза (мСв): _______________
Годишни ефективни дози (мСв) за последните пет
години: ______________________________________
Име и подпис на отговорника по радиационна за-
щита:
............................................................................................
Индивидуални дози на облъчване
Година
Доза
Доза
Доза
ЕфД
Име и
Бележки
Три-
от вън- от вът-
от
(мСв) подпис
мес.
шно
решно друго
на отго-
гама-
гама-
лъче-
ворника
лъче-
лъче-
ние
по РЗ
ние
ние
(мСв)
(мСв)
(мСв)
I
II
III
IV
Год.
сума