Държавен вестник, бр. 95, 2011 г., стр. 72

СТР.  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  95
Приложение № 2
към чл. 6, ал. 1 
От ...........................................................................................................................................................................
(лечебно заведение, адрес)
ПРОТОКОЛ
за осигуряване на неразрешен за употреба лекарствен продукт/лекарствен продукт от списъка по 
чл. 266а, ал. 2 ЗЛПХМ, който да бъде на разположение в лечебното заведение при необходимост от 
прилагане на конкретен пациент
1. Име, презиме, фамилия и длъжност на лекарите, издаващи протокола:
а) ...........................................................................................................................................................................
б) ..............................................................................................................................................................................
в) ...........................................................................................................................................................................
2. Обосновка на необходимостта от доставка на съответния лекарствен продукт, количествата и пери­
одът, за който се отнасят с оглед профила на лечебното заведение.
.................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3. Използвани алтернативи досега:
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
4. Изписването на лекарствения продукт се налага поради:
...............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5. Предписва се:
...................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(търговско наименование на лекарствения продукт, вид на лекарствената форма и количество на 
активното вещество в дозова единица, количество в една опаковка)
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
(международно непатентно наименование на активното вещество)
6. Необходимо количество за периода: ............................................................................................................
(брой опаковки, с цифри и думи)
7. Лице, коeто ще извърши доставката на лекарствения продукт:
…………………….........................................................................…………………………………………………………………………………….
(име, адрес, телефон)
Комисия:
	
1.	 ..................................................................................................................................................................
(подпис)
	
2.	 .....................................................................................................................................................................
(подпис)
	
3.	 ......................................................................................................................................................................
(подпис)
Утвърждавам: ........................................................................................................................................................
(трите имена на ръководителя на лечебното заведение)
Подпис:
Печат:
Име и фамилия на пациента, на който е приложен лекарственият продукт: ……..........................………………
Отпуснато количество:..............................................................................................................................................
Отпуснал:.................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
Подпис:
12538