Държавен вестник, бр. 4, 2018 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  4
„Приложение № 6а 
към чл. 32, ал. 1, т. 1, буква „в“
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаната:
...................................................................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената)
ДЕКЛАРИРАМ, че съм съгласна с условията и реда за организационно и финансово подпомагане за 
извършване на асистирана репродукция със средства от Центъра за асистирана репродукция – запаз-
ване на фертилните ми възможности.
Дата ..............                                                      Име и подпис на жената: ...................................
гр./с. .............                                                      
Долуподписаната:
.................................................................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената)
Информирана съм, че максималният размер на сумата, която може да ми бъде предоставена от Центъ-
ра за асистирана репродукция, е 2500 лв. (две хиляди и петстотин лева). Съгласна съм с това условие.
Информирана съм, че съм задължена да предоставя на директора на центъра писмена информация за 
резултатите от проведената инвитро процедура в срок един месец след нейното приключване.
Дата …..........                                                       Име и подпис на жената: ...................................
“
§ 33. Създава се приложение № 9 към чл. 43, ал. 1, т. 5:
„Приложение № 9 
към чл. 43, ал. 1, т. 5
ПРОТОКОЛ
за извършени дейности по трансфер на размразени ембриони 
С настоящия протокол удостоверяваме, че в ................................... (наименование на лечебното заведение) 
се извършиха следните дейности по трансфер на размразени ембриони на пациентката:
Име ………….......................................................................
ЕГН …………......................................................................
Заповед № ...........…………………….....................................
Прилагаме детайлно описание на извършените дейности, техния обем и цени.
(в лв.)
№
Вид
Обем
Ед. цена
Стойност
1. 
Ехографски прегледи
2. 
Размразяване на ембриони 
3.
Култивиране 
4.
Трансфер на размразени ембриони
Общо:
                                                                     Обща стойност на процедурата: ................. лв.
Пациент: …............................................ 
                      (име и подпис)
Ръководител на лечебното заведение: ........................................  
                                                   (име, подпис и печат)
Дата:“ 
§ 34. Създава се приложение № 10 към чл. 43а, ал. 1, т. 4:
„Приложение № 10 
към чл. 43а, ал. 1, т. 4
ПРОТОКОЛ
за извършени дейности по асистирана репродукция на спонтанен цикъл 
С настоящия протокол удостоверяваме, че в .................................. (наименование на лечебното заведение) 
се извършиха следните дейности по асистирана репродукция на спонтанен цикъл на пациентката:
Име ……………....................................................................
ЕГН ……………...................................................................
Заповед № …........………………………..................................