Държавен вестник, бр. 92, 2024 г., стр. 43

БРОЙ  92	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43   
седалище и адрес на РЗОК:..............................
гр. ........................., ул. ............................. № ....,
тел.: ……..…………….….........., факс: .......................,
e-mail: ............................................, наричана за 
краткост по-долу „възложител“ – от една 
страна,
и ................................................................................,
(наименование на търговеца/клона на чуждестранния 
търговец/европейското дружество, вид на търговеца, 
седалище и адрес на управление на лицето, получило 
разрешение за търговия на дребно с лекарствени 
продукти)
представляван от ...............................................
(имена по документ за самоличност)
в качеството му на ..........................................,
ЕИК ....................................................................,
банкова сметка: ................................................,
банка: .................................................................,
BIC ......................................................................,
IBAN ..................................................................,
открита на името на: .......................................,
тел.: ................................., факс: ........................,
e-mail: ..............................., притежаващ разре­
шение за търговия на дребно с лекарствени 
продукти в аптека №/дата ..............................,
издадено от .........................................................
Адрес на аптеката:
област .................................................................,
община ...............................................................,
населено място: гр./с. ......................................,
ул. ................................................................ № .....,
тел.: ……..…………….…........., факс: ........................,
ръководител на аптеката:
маг.-фарм. ..........................................................,
(имена по документ за самоличност)
УИН на магистър-фармацевта – ръководител 
на аптеката: .......................................................
Адрес за кореспонденция (на търговеца):
.............................................................................,
тел.: ……..…………….…........, факс: .........................,
e-mail: .............................., моб. телефон: .........,
регистрационен № на аптеката в РЗОК: 
.............................................................................,
наричан по-долу за краткост „изпълнител“ – от 
друга страна, на основание чл. 45, ал. 17 от 
ЗЗО, чл. 7, ал. 1 от Наредба № 10 от 24 март 
2009 г., чл. 60, ал. 1, т. 1 от Условия и ред за 
сключване на индивидуални договори за за­
плащане на лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените проду­
кти в хуманната медицина, на медицински 
изделия и на диетични храни за специални 
медицински цели, заплащани напълно или 
частично от НЗОК (Условия и ред) и в съот­
ветствие със съгласуваното между НЗОК и 
БФС изменение и допълнение в образец на 
типов договор – приложение № 3 към Усло­
вията и реда, както и на основание чл. 53, 
ал. 1, т. 1 от договора,
се сключи настоящото допълнително спо­
разумение към посочения договор за следното:
1. В чл. 3, ал. 2 се създава т. 8:
„8. Медицински изделия за кислородоте­
рапия	
[_].“
2. В преходните и заключителните разпо­
редби се създава § 9:
„§ 9. Допълнителното споразумение към 
ДОГОВОР № ………..……/…………… влиза в сила 
от датата на неговото подписване.“
ЗА ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ:
.........................................
ЗА ИЗПЪЛНИТЕЛЯ:
........................................
(подпис на представи­
теля и печат на изпъл­
нителя)
ДИРЕКТОР НА РЗОК: 
..........................................
РЪКОВОДИТЕЛ НА 
АПТЕКАТА: .............
......................................
(подпис на ръководителя 
на аптеката и печат на 
аптеката)
ГЛ. СЧЕТОВОДИТЕЛ:
.........................................
ЮРИСКОНСУЛТ:
........................................
6847