Държавен вестник, бр. 66, 2019 г., стр. 86

СТР.  86	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  66
Приложение № 16-МИ 
УДОСТОВЕРЕНИЕ 
за дописване в избирателен списък по постоянен адрес на лица, включени в 
избирателен списък в лечебни и здравни заведения, домове за стари хора или други 
специализирани институции и в места за изтърпяване на наказание лишаване от 
свобода и за задържане  
(чл. 28, ал. 3 и чл. 29, ал. 4 от Изборния кодекс) 
 
№ …........./.......................... г. 
 
Настоящото удостоверение се издава на  
 
………….…………………………………………....…………………………………………………, 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН/ЛН ….....................…., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., 
издаден на ............................. от ……………………..………….., удостоверение за пребиваване 
№ ……………………....., издадено на ……..................... от ……..……….……………………., 
дата на регистрация …………………………..……, постоянен адрес/адрес на пребиваване: 
гр./с. .................................................... община ......................................... район ................................ 
област ......................... ж.к./ул. ............................................... бл. № ........ вх. ....., ет. ....., ап. …..., 
 
че същият/ата е заличен/а от избирателен списък за гласуване в изборите за общински 
съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г. в 
...…….…………………………………………....……………………………………………….., 
(наименование на лечебното заведение, дома за стари хора или друга специализирана институция за 
предоставяне на социални услуги, място за изтърпяване на наказание лишаване от свобода и за задържане) 
...…….…………………………………………....……………………………………………….., 
(адрес) 
Удостоверението се издава, за да послужи пред секционната избирателна комисия по 
постоянния адрес на избирателя, за дописването му в избирателния списък в изборния ден.  
 
 
 
 
Ръководител на лечебно заведение,  
дом за стари хора, 
друга специализирана институция 
за предоставяне на социални услуги: ……………………. 
или 
Ръководител на място за изтърпяване на  
наказание лишаване от свобода и за задържане: …………… 
 
............................... г.  
 
 
 
 
Печат: 
 
 
Удостоверението се издава в полза на избирател, който е вписан в избирателен списък за 
гласуване в лечебно заведение, дом за стари хора или друга специализирана институция за 
предоставяне на социални услуги или място за изтърпяване на наказание лишаване от свобода и за 
задържане, но в изборния ден не се намира в съответното заведение дом/институция/място. 
След представяне на удостоверението и на декларация по образец от избирателя, че не е 
гласувал и няма да гласува на друго място, председателят на СИК вписва всички негови данни в 
допълнителната страница (под чертата) на избирателния списък по постоянния му адрес. 
Удостоверението и декларацията се прилагат към избирателния списък, като в графа „Забележки“ 
се отбелязва основанието за вписване – „издадено удостоверение“. 
Отказът на СИК да извърши дописване може да се оспорва пред общинската избирателна 
комисия, която се произнася по жалбата незабавно, но не по-късно от 1 час от постъпването на 
жалбата и преди края на изборния ден. Решението на ОИК не подлежи на обжалване.