Държавен вестник, бр. 69, 2023 г., стр. 167

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  167  
Приложение № 42-МИ
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА ………………………………………… 
ОБЛАСТ ………………………………………….. 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на инициативен комитет  
(чл. 151, ал. 1, ал. 2, т. 1, ал. 4 и 5, чл. 152, т. 3 и чл. 153 ИК) 
 
1. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване.......................................................................................... 
2. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
3. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
...................................................................................................................………………………… 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
...................................................................................................................………………………… 
...................................................................................................................………………………… 
7. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
 
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на независим кандидат 
за ………………………………………………………………………………………………….. 
(общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в …………………………………………………………………………………………………..  
(община/район/кметство) 
в изборите за общински съветници и за кметове на 29 октомври 2023 г.  
както следва: ................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен адрес/настоящ адрес/адрес на пребиваване на територията на изборния район 
…………………………………………........................................................................................ 
Представяме следните документи (чл. 153, ал. 4 ИК): 
1. решение за създаване на инициативния комитет и решение за определяне на лицето, което да го 
представлява; 
2. нотариално заверени образци от подписите на лицата, участващи в инициативния комитет; 
3. декларация по образец, съгласно чл. 153, ал. 4, т. 3 и 4, подписана от всеки член на 
инициативния комитет; 
5. имената и длъжностите на лицата, които ще отговарят за приходите, разходите и счетоводната 
отчетност на инициативния комитет, свързани с предизборната кампания. 
…………………………………………........................................................................................ 
 
Лице, представляващо инициативния комитет: ............................................................. 
      
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: 
…………………………………………........................................................................................ 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията 
на инициативния комитет за участие в изборите за общински съветници и за кметове на 
29 октомври 2023 г. 
 
Подписи:  
1. ....................... 
2. ....................... 
3. ....................... 
........................... 
........................... 
7. .......................