Държавен вестник, бр. 37, 2009 г., стр. 68

С Т Р .  68
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  37
1. Образец на молба-декларация за получаване
на еднократна помощ при бременност по чл. 5а от
Закона за семейни помощи за деца (приложение № 1).
2. Образец на молба-декларация за получаване на
еднократна помощ при раждане на дете по чл. 6 от
Закона за семейни помощи за деца (приложение № 2).
3. Образец на молба-декларация за получаване
на месечни помощи за деца до завършване на средно
образование, но не повече от 20-годишна възраст  по
чл. 7 от Закона за семейни помощи за деца (прило-
жение № 3).
4. Образец на молба-декларация за получаване
на месечни помощи за отглеждане на дете до навър-
шване на една година по чл. 8 от Закона за семейни
помощи за деца (приложение № 4).
5. Образец на молба-декларация за получаване
на еднократни помощи за отглеждане на дете по
чл. 6а и чл. 8в от Закона за семейни помощи за деца,
§ 15 от преходните и заключителните разпоредби на
ЗСПД (приложение № 5).
6. Образец на молба-декларация за получаване
на целева помощ за ученици по чл. 10а от Закона за
семейни помощи за деца (приложение № 6).
Заповедта отменя Заповед № 679 от 2006 г. на
министъра на труда и социалната политика (ДВ,
бр. 77 от 2006 г.).
Министър: Ем. Масларова
Приложение № 1
 към т. 1
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на еднократна помощ при
бременност
 
От ....................................., ЕГН ................................... ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)............, община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. ..................., бул./ул. ....................... № .............. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ... ДА/НЕ
—във ВУЗ......................................... ДА/НЕ
—в колеж ......................................... ДА/НЕ
—в средно учебно заведение ...... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ...................................................
2. Съпруг: .............................., ЕГН ............................. ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ..........., община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. .............., бул./ул. ......................... № .................. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ... ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени,
заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето):
№
Име,
ЕГН
Удостове-
Граждан-
презиме,
рение за
ство
фамилия
раждане
№/дата
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
4. Не съм осигурена за общо заболяване и майчин-
ство и не получавам обезщетение за бременност и
раждане и отглеждане на малко дете  по реда на
Кодекса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболява-
не и майчинство, но не получавам обезщетение за
бременност и раждане, поради това че нямам необ-
ходимия осигурителен стаж по чл. 48а КСО.
6. Брутният доход на семейството ми за предходните
дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход
Брутен доход
(цифром )
(словом )
 
 
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството,
облагаеми по Закона за данъците
върху доходите на физическите лица ....................  лв.
II. Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите по чл. 103 от  
Кодекса за социално  осигуряване
...................  лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна нера-
ботоспособност и трудоустрояване
..................  лв.;
2. обезщетения за майчинство
..................  лв.;
3. обезщетения за безработица  
...................  лв.
IV. Помощи (с изключение на по-
мощите, получени по Закона за
семейни помощи за деца)
...................  лв.