Държавен вестник, бр. 90, 2012 г., стр. 35

БРОЙ  90	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  35 
Моля да бъде отстранена следната непълнота/грешка в избирателния списък за произвеждане на 
национален референдум на 27 януари 2013 г.:
……………………………………………...……………………........................................................................................…………………..……….
…………………………………………………...………………….........................................................................................…………………..….…
(непълнотата/грешката се описва)
Съгласен(а) съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждането на национален 
референдум на 27 януари 2013 г.
Дата ……………………..	
Подпис:
*************************************************************************************************
Заявленията се подават най-късно седем дни преди деня на референдума. 
Кметът разглежда заявлението в двудневен срок и се произнася с решение, което обявява незабавно на 
публично място. 
Всеки заинтересуван гласоподавател може да обжалва решението пред районния съд в двудневен срок. 
Съдът разглежда жалбата в открито заседание в двудневен срок с призоваване на жалбоподателя и 
кмета и постановява решение, което не подлежи на обжалване  и се обявява незабавно.
Приложение № 9
вх. № …......................../ .................. 201... г. 
(попълва се от длъжностното лице в общината, района или кметството)
Име и подпис 
на длъжностното лице:
ДО 
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
……………….……………….......................................
ОБЛАСТ ………………………………………………..
ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 49, ал. 2 във връзка с § 1, т. 13 ДР от ИК и във вр. с § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)
от ……………………....………...................................................................................……………………………………………………………….,
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН …......................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД, № ………………….., 
изд. на ........................... от …………, постоянен адрес  ………....……..……………………
Моля да ми бъде издадено удостоверение за гласуване на друго място в националния референдум 
на 27 януари 2013 г. 
Заявявам, че съм служебно зает(а) в произвеждането на националния референдум в качеството си 
на ………………………………………………..................................................................................................................................……
…….......................................................................................................................................................................................
(член на ЦИК/РИК/наблюдател)
Декларирам, че няма да гласувам в секцията си по постоянен адрес и ще гласувам само веднъж. 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на националния 
референдум на 27 януари 2013 г.
Дата ……………………..	
Подпис:
***************************************************************************************************
Заявленията се подават до общинската администрация по постоянен адрес на члена на ЦИК/РИК/
наблюдател не по-късно от 14 дни преди деня на произвеждане на референдума.
Удостоверенията за гласуване на друго място се издават от органите по чл. 40, ал. 1 от Изборния 
кодекс в един екземпляр не по-късно от 14 дни преди деня на произвеждане на референдума. 
Получилите удостоверения лица се заличават от избирателния списък по постоянен адрес. 
Не се издават удостоверения за гласуване на друго място на лица, пребиваващи извън страната.