Държавен вестник, бр. 29, 2013 г., стр. 10

СТР.  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  29
Приложение № 3а  
към чл. 4, т. 6
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
А  К  Т
за установяване на административно нарушение
№ …........../……........201... г.
Днес, ..................... 201 .... г., подписаният/та ................................................................................... (трите имена)
на длъжност .............................................................................., ГД „ПБЗН“/ ОУ „ПБЗН“ – гр. ..................................,
в присъствието на свидетелите:
1.................................................................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................................................................................,
(трите имена и адрес по лична карта, ЕГН, какъв е свидетелят: очевидец, присъствал при установяване на 
нарушението или при съставяне на акта)
и на основание чл. 100, ал. 1 от Закона за защита при бедствия съставих настоящия акт срещу ......……
……….......................................................................................................................................................................................,
(трите имена на нарушителя, ЕГН/наименование на ЮЛ или ЕТ, ЕИК)
адрес на ФЛ/седалище и адрес на управление на ЮЛ или ЕТ: гр. .........................................., ул. ................
.................................. № ....., бл. .…., вх. ........., ап. .........., адрес за кореспонденция ............................................
................................ на длъжност......................................................................................................................................,
затова, че .............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(описват се точно нарушението, датата, мястото и обстоятелствата, при които е извършено,  
кога е констатирано)
при което е нарушил чл. ......., ал. ........ от Закона за защита при бедствия. 
Иззех като доказателство следните вещи и документи: ...............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
(описват се подробно, ако има такива, и кому са предадени за пазене)
От нарушението са претърпели имуществени вреди: ………...................………………............……………………...….......…
................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................... (описват се имена, адрес, ЕГН на лицата)
Свидетели:	 1. .............................. (подпис)
	
2. .............................. (подпис)	
СЪСТАВИЛ АКТА: ............................ (подпис)
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните допълнения и възражения:
………………………………………………………………………………………………………………...…........…………………………………………………………
……………………………………….....................................................................................................................................................
.............................. 201 ... г.	
НАРУШИТЕЛ: .................................... (подпис)
При отказ на нарушителя да подпише акта същото се документира с подписа на свидетеля:
...........................................................................................................................................................................…………………..
(трите имена, постоянен адрес, адрес за кореспонденция, ЕГН)
Подпис: .......................................…………...
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Разписка:
Днес, .......... 201 ..., ....................................................................................................... (трите имена на нарушителя 
или на неговия представител), удостоверявам, че получих екземпляр от акта за нарушение. Уведомен 
съм, че в тридневен срок мога да направя допълнителни пояснения и възражения. Задължавам се да 
уведомя административнонаказващия орган при промяна на адреса си.
........................................ (подпис на нарушителя)
Настоящият акт е съставен в три еднообразни екземпляра.