Държавен вестник, бр. 115, 2004 г., стр. 62

С Т Р .  62
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  115
Д Е К Л А Р И Р А М:
I. Семейно положение:
Лични данни
Декларатор
Съпруг (съпруга)
Име
Презиме
Фамилия
ЕГН
Семейно положение
Лична карта № ...,
издадена на ...…
от ...
Личен паспорт,
серия, № ...,
издаден на ...
от ...
Адресна регистрация
Социална Ћ Работещ
Ћ Безработен Ћ Работещ
Ћ Безработен
група
Ћ Осигурен Ћ Неосигурен Ћ Осигурен Ћ Неосигурен
Ћ Пенсионер Ћ Учащ
Ћ Пенсионер  Ћ Учащ
Ћ Други
Ћ Други
Здраво-
Ћ Здрав
Ћ С ЛКК
Ћ Здрав
Ћ С ЛКК
словно
Ћ С ТЕЛК/НЕЛК
Ћ С ТЕЛК/НЕЛК
състояние Ћ над 90 %
Ћ над 90 %
Ћ над 90 %
Ћ над 90 %
с ЧП
     с ЧП
Ћ от 71 %  Ћ Ћ от 50 %
Ћ от 71 %
Ћ от 50 %
до 90 %
до 70 %
до 90 %Ћ
до 70 %
II. В състава на семейството ми има/няма деца до
18-годишна възраст, несключили граждански
брак, и те са:
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Здравословно състояние
1.
Ћ Здрав
Ћ С ЛКК
Ћ С ТЕЛК/НЕЛК
Ћ над 90 % с ЧП Ћ над 90 %
Ћ от 71 %
Ћ от 50 %
до 90 %
до 70 %
2.
Ћ Здрав
Ћ С ЛКК
Ћ С ТЕЛК/НЕЛК
Ћ над 90 % с ЧП Ћ над 90 %
Ћ от 71 %
Ћ от 50 %
до 90 %
до 70 %
3.
Ћ Здрав
Ћ С ЛКК
Ћ С ТЕЛК/НЕЛК
Ћ над 90 % с ЧП Ћ над 90 %
Ћ от 71 %
Ћ от 50 %
до 90 %
до 70 %
III. Доходите ми, на семейството ми (на съжителс-
тващите с мен родители) през предходния месец са:
Общо
......................... лв.
В това число от:
1. трудова дейност
......................... лв.
2. дейности в областта на селското, горското и
водното стопанство
......................... лв.
3. продажба и/или замяна на движимо или недви-
жимо имущество
......................... лв.
4. продажба на акции, дялове и други участия в
търговски дружества и други форми на съвместна
дейност
......................... лв.
5. наем, рента и аренда
......................... лв.
6. авторски и лицензионни възнаграждения
......................... лв.
7. дивиденти и доходи от дялово участие
......................... лв.
8. премии и награди от спортни състезания
......................... лв.
9. обезщетения и помощи
......................... лв.
10. пенсии (без добавката за чужда помощ на инва-
лидите с определена чужда помощ; на ветераните,
доброволците и пострадалите в Отечествената
война; на навършилите 75- или 80-годишна въз-
раст; еднократните компенсации към пенсиите или
извънредните пенсии)
......................... лв.
11. стипендии
......................... лв.
12. месечни помощи по Закона за семейни помощи
за деца
......................... лв.
13. присъдени издръжки
......................... лв.
14. други доходи
......................... лв.
IV. През последните 5 години не съм получавал
целева помощ за покупка или приспособяване на
моторно превозно средство (само за целева помощ
по чл. 48, ал. 1).
V. Известно ми(ни) е, че за вписването на неверни
данни в тази молба-декларация нося наказателна
и гражданска отговорност и че неправомерно по-
лучената помощ подлежи на връщане с лихвата,
определена за държавните вземания.
Прилагам следните документи:
1. Копие от регистрационен талон на личното мо-
торно превозно средство или фактура за извършено
приспособяване (само за целева помощ по чл. 48).
2. Копие от експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.
3. Документи, удостоверяващи брутните доходи на
семейството (за целева помощ по чл. 48), или до-
кумент, съдържащ данни за доход на член от се-
мейството през последните 12 месеца (за целева
помощ по чл. 50).
4. Фактура за стойността на ремонта по видове раз-
ходи и фискален бон (само за целева помощ по чл. 50).
5. Лична карта (за справка).
Декларатор: ................................
Дата: ..........................
Молба-декларацията е приета и проверена от:
............................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: .........................
Подпис: ................................
66294