Държавен вестник, бр. 109, 2024 г., стр. 40

СТР.  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  109
ръководителя на аптеката и на работещите 
в нея магистър-фармацевти, издадени от 
съответната регионална колегия на БФС, 
с посочен адрес по месторабота на лицата 
според Националния електронен регистър на 
членовете на БФС – оригинал;
7. декларация за свързани лица по смисъла 
на § 1 от Търговския закон с други търговци 
на дребно с лекарствени продукти, търговци 
на едро и лечебни заведения по образец съг­
ласно приложение № 5.
Дата: ..........	
..................................................
(подпис и печат на заявителя)
Приложение № 2
Образец на декларация
към Условия и ред за сключване на индиви­
дуални договори за заплащане на лекарствени 
продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за 
лекарствените продукти в хуманната меди­
цина, на медицински изделия и на диетични 
храни за специални медицински цели, съгла­
сувани между НЗОК и БФС на основание 
чл. 45, ал. 17 от ЗЗО
ДЕКЛАРАЦИЯ
от ........................................................................ ,
(пълно наименование на притежателя на разреше­
ние за търговия на дребно с лекарствени продукти 
в аптека)
ЕИК .................................................................... ,
със седалище и адрес на управление: ...........
............................................................................. ,
представлявано от ............................................
..............................................................................
(за юридическо лице – пълно наименование на пред­
ставителя, седалище и адрес на управление; за фи­
зическо лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на ...........................................
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: .................................................................. ,
IBAN .................................................................. ,
BIC ...................................................................... ,
банка (клон) ...................................................... ,
тел.: .................................................................... ,
e-mail: ..................................................................
Разрешение за търговия на дребно с лекарст­
вени продукти № ......../.................................... ,
издадено от ........................................................
Адрес на аптеката: област ............................. ,
община ............................................................... , 
гр./с. ................................................................... ,
ул. ............................. № ........, тел.: .................. , 
ръководител на аптеката: ................................
маг.-фарм. .......................................................... ,
ЕГН ................................, УИН ..........................
Адрес за кореспонденция: ...............................
............................................................................. ,
тел.: .................................................................... ,
е-mail: ................................................................. ,
моб. телефон: .....................................................
С настоящата декларация
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Запознат съм с Условия и ред за сключ­
ване на договори за заплащане на лекарствени 
продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за 
лекарствените продукти в хуманната медицина, 
на медицински изделия и на диетични храни 
за специални медицински цели, заплащани 
напълно или частично от НЗОК, съгласува­
ни между НЗОК и БФС на основание чл. 45, 
ал. 17 от ЗЗО.
2. Ръководителят на разкритата от мен 
аптека магистър-фармацевт работи само в 
посочената аптека.
3. В аптеката разполагам със:
– компютър, разположен в приемното 
помещение;
– софтуер, отговарящ на основните изиск­
вания на НЗОК.
4. Аптеката ще работи с работно време:
□ денонощен режим на работа (24/7)
□ по график (в случай че не е отбелязан 
денонощен режим на работа)
– в делнични дни: от .................... до .........
в почивни дни:
– събота: от ...................................... до ........
– неделя: от ...................................... до ........
в празнични дни: 
– от ...................................................... до .......
5. В аптеката работят:	
бр.
магистър-фармацевти.
При промяна на горепосочените обстоя­
телства се задължавам да уведомя РЗОК в 
сроковете и по реда, установени в образеца 
на договор за отпускане на лекарствени про­
дукти, медицински изделия и диетични храни 
за специални медицински цели за домашно 
лечение, заплащани напълно или частично 
от НЗОК/РЗОК.
Дата: ..............	
..............................
(подпис и печат)
Приложение № 3 
към Условия и ред за сключване на индиви­
дуални договори за заплащане на лекарствени 
продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за 
лекарствените продукти в хуманната медицина, 
на медицински изделия и на диетични храни 
за специални медицински цели, заплащани 
напълно или частично от НЗОК
ДОГОВОР
ЗА ОТПУСКАНЕ И ЗАПЛАЩАНЕ НА ЛЕ­
КАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ 
ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИ­
АЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ДОМАШНО 
ЛЕЧЕНИЕ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ 
ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК/РЗОК
№......... / …..................……. 202 … г.
Днес, ……….. 202 … г., в гр. ……….., на основание 
чл. 45, ал. 17 във връзка с чл. 45а от ЗЗО, чл. 7, 
ал. 1, чл. 16, ал. 1 и чл. 19б от Наредба № 10 
от 2009 г. за условията, реда, механизма и