Държавен вестник, бр. 9, 2023 г., стр. 9

БРОЙ  9	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
чрез упълномощен представител ....................
..............................................................................
(трите имена)
Заявявам желанието си да ми бъде изда-
дено разрешение за специално ползване на 
пътя чрез изграждане на нови и ремонт на 
съществуващи подземни и надземни линейни 
или отделно стоящи съоръжения в обхвата 
(и/или обслужващата зона) на път ......... от 
км .............. до км .............. (при км ...............)
 (чрез хоризонтален сондаж/чрез прокопаване/
въздушно преминаване).
Техническият или работен проект, част 
„Пътна“, за съответния вид специално полз-
ване на пътя е съгласуван с писмо № ...........
Към искането прилагам следните доку-
менти:
1. Декларация по образец на администра-
цията, управляваща пътя, с която се заявява, 
че при необходимост от изместване на съо-
ръжението заявителят ще извърши това за 
собствена сметка;
2. Документ за собственост за имота, за 
нуждите на който се изгражда съоръжението, 
а при сключен договор за присъединяване 
между съответното експлоатационно друже-
ство и лицето, за чиито нужди се изгражда 
съоръжението, се представя само заверено 
копие от договора;
3. Нотариално заверено пълномощно на 
представителя на лицето, за чиито нужди се 
издава разрешението за специално ползване 
на пътя – в случаите, когато искането не се 
подава лично.
4. .....................................................................
(други документи)
Заявявам желанието си да получа изгот-
вената административна услуга:
□ Чрез лицензиран пощенски оператор на 
адрес ..................................................................., 
като декларирам, че пощенските разходи са 
за моя сметка, платими при получаването на 
разрешението.
□ Лично на гише за административно об-
служване.
дата ..........  С уважение: ...................................
гр. .............               (име и фамилия, подпис)“
§ 21. Създава се приложение № 6 към 
чл. 22а, ал. 1:
„Приложение № 6 
към чл. 22а, ал. 1
ДО
..............................
..............................
И С К А Н Е
ДАННИ НА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ 
ЗАЯВИТЕЛ
от ........................................................................,
(посочва се юридическото лице)
ЕИК .............................., адрес за кореспонден-
ция: .....................................................................,
тел. за контакт ..................................................,
                    (посочва се по желание)
представлявано от .............................................
..............................................................................
(трите имена на представляващия или упълно-
мощеното лице)
ДАННИ НА ФИЗИЧЕСКОТО ЛИЦЕ 
ЗАЯВИТЕЛ
от ..................................................., ЕГН .............,
                (трите имена)
с постоянен адрес ............................................,
и адрес за кореспонденция ..............................
.............., тел. за контакт ..................................,
(посочва се по желание)
чрез упълномощен представител ....................
..............................................................................
(трите имена)
Заявявам желанието си да ми бъде издадено 
разрешение за специално ползване на пътя 
чрез експлоатация на подземни и надземни 
линейни или отделно стоящи съоръжения в 
обхвата (и/или обслужващата зона) на път 
............ от км ................. до км ................ (при
км ....................) (чрез хоризонтален сондаж/чрез 
прокопаване/въздушно преминаване), при из-
пълнени условия в разрешението за изграждане  
№ ................................... на нови и ремонт на 
съществуващи подземни и надземни линейни 
или отделно стоящи съоръжения в обхвата 
(и/или обслужващата зона) на пътя.
Към искането прилагам следните доку-
менти:
1. Пълномощно – когато искането е от 
упълномощен представител;
2. Координатен регистър на трасето на 
линейния обект в координатна система „Бъл-
гарска геодезическа система 2005“;
3. Документ за собственост за имота, за 
нуждите на който се изгражда съоръжението 
(съоръжение, обслужващо конкретни имоти), 
а при сключен договор за присъединяване 
между съответното експлоатационно друже-
ство и лицето, за чиито нужди се изгражда 
съоръжението, се представя само заверено 
копие от договора;
4. Съгласие от концесионера в случаите 
по чл. 5, ал. 5 от Наредбата за специално 
ползване на пътищата;
5. .....................................................................
(други документи)
Заявявам желанието си да получа изгот-
вената административна услуга:
□ Чрез лицензиран пощенски оператор на 
адрес ..................................................................., 
като декларирам, че пощенските разходи са 
за моя сметка, платими при получаването на 
разрешението.
□ Лично на гише за административно об-
служване.