Държавен вестник, бр. 101, 2014 г., стр. 45

БРОЙ  101	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
По-характерни случаи и получени разпореждания:........................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Горното за сведение и разпореждане.
Дата
Старши на ГПН: ..................................................
..............................
(длъжност, подпис, фамилия)
Приложение № 4 
към чл. 63, ал. 5
ДОКЛАД ЗА УСТАНОВЕН ФАКТ И ПРЕДПРИЕТИ ДЕЙСТВИЯ
от ГПН ............................... № .................. за времето от ...... до....... на ............... 20..... г.
I. Кога?
ДАТА, ЧАС
...............................................................................................................................................................................
II. Къде? 
Община; град/село; улица; № на пътя; километър; район на ДГ – координати; място; бл. №, вх., ет., ап.; 
речен км, морски участък – координати; др. данни
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III. Кой?
ЛИЦА
Проверени/задържани лица, представляващи интерес, включително и лицата, пътували с тях. 
Име, презиме, фамилия; пол; ЕГН/ЛНЧ; дата и място на раждане; извършител/потърпевш
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
придружава се от: ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
ППС/ Плавателно средство
Вид; рег. №; марка; модел; цвят; VIN; IMO
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
IV. Какво?
ДЕЯНИЕ/ДЕЙСТВИЕ
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
АДМИНИСТРАТИВНО НАРУШЕНИЕ
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
ПРЕСТЪПЛЕНИЕ
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
V. Взето отношение
Проверка
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Установяване
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Акт/Фиш; Предупредителен протокол
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................