Държавен вестник, бр. 67, 2014 г., стр. 19

БРОЙ  67	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  19  
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
представено/непредставено, описание на несъответствията .....................................................................................
  (вярното се подчертава)                                                     (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)
4. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
 	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
представено/непредставено, описание на несъответствията .....................................................................................
  (вярното се подчертава)                                                      (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)
5. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
 	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
представено/непредставено, описание на несъответствията .....................................................................................
  (вярното се подчертава)                                                   (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)
6. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
 	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
представено/непредставено, описание на несъответствията .....................................................................................
  (вярното се подчертава)                                                      (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ
Стр. ....... от .........
Подпис на представляващия лечебното заведение: .......................……
	
(печат)
Забележка. При необходимост се попълва съответният брой страници.
Б. Попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ.
І. Представени болнични листове, неописани в раздел А, т. І – ........................................... броя, както следва:
1. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия) 
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
2. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия)
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
3. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия) 
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
4. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия)
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
5. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия)
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
6. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия)
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
7. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия)
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
8. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия)
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
9. Б. л. № ......................................, на .............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия)
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
10. Б. л. № ......................................, на ............................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия)
................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ........................................................................
Стр. ....... от .........
Подпис: .............................................
	
(длъжностно лице, 
	
описало документите)
	
(печат)
Забележка. При необходимост се попълва съответният брой страници.