Държавен вестник, бр. 30, 2016 г., стр. 23

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  23  
Приложение № 13 
към чл. 11, ал. 4 
У Д О С Т О В Е Р Е Н И Е
№ ..................../................... г.
от
.............................................................................................................................................................................................
(организация по оползотворяване на излезли от употреба моторни превозни средства, притежаваща
Разрешение № .........................................../..........................., със срок на действие от .......................................  
до .........................................., издадено от министъра на околната среда и водите)
ЕИК: ............................................, 
Седалище и адрес на управление: …….............................................................................................………………………
(по регистрация)
Представлявано от: …….........................................................................................................................……………………….
УДОСТОВЕРЯВА, ЧЕ:
............................…………………….………...............………............................……………………....................……………………..............
(наименование на физическото лице/едноличния търговец/юридическото лице)
ЕИК/ЕГН: ............................................ 
Седалище и адрес на управление по регистрация/постоянен адрес:
............................…………………….………...............………............................……………………....................……………………..............
Представлявано от: ……........................................................................................................................……………………….
въз основа на договор № …………….. от …………….. г.
участва в колективна система по чл. 14, ал. 2, т. 2 от Закона за управление на отпадъците за периода 
от ................................................................................................................................................………………………
до ......................................................................................................................................................................
(посочва се срокът на действие на договора)
и не представя платежно нареждане за паричен превод по сметката на Предприятието за управление 
на дейностите по опазване на околната среда (ПУДООС) за:
МПС: 
марка ............................…………………….………...............………............................……………………....................…………………….
възраст (година на производство): ............................…………………….……….......................…………………….………..........
идентификационни номера: ..........................................................................................................................................
(№ на двигател и № на рама)
други данни ............................…………………….………...............………............................……………………....................………….
Дата:	
Изготвил: 
	
	
(име, длъжност, подпис, печат)
Приложение № 14 
към чл. 14, ал. 1
МЕСЕЧНА СПРАВКА-ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ПУСНАТИ НА ПАЗАРА ГУМИ И/ИЛИ ГУМЕНИ ВЕРИГИ
№ ....................... от ........................... г.
1. Данни за отчетния период:             от ……………………….. до ……………………………. г.
2. Данни за лицето, което пуска на пазара гуми и/или гумени вериги
Пълно наименование:
Адрес:
ЕИК:
Телефон/факс:
Идентификационен номер 
(ИН) по ЗДДС:
E-mail:
Лице за контакт: