Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 109

Б Р О Й  13
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  109
3. Копие от препис-извлечение от акта за смърт
на майката в случаите по чл. 54, ал. 2 КСО.
4. Копие от акта на кмета на общината или на
определено от него длъжностно лице за наз-
начаване на настойник.
5. Декларация за изплащане на обезщетение-
то—приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи ...............................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра
се отбелязва кои от изброените документи са при-
ложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларира-
ните обстоятелства се задължавам да подам дек-
ларация за промяната. Ако не изпълня това задъл-
жение, извършвам административно нарушение,
за което нося административнонаказателна отго-
ворност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено-
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказа-
телна отговорност по чл. 313 от Наказателния
кодекс.
Дата .........................
Подпис: ......................
гр. (с.)......................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който се иска изплащане на
обезщетението, лицето е осигурено за общо забо-
ляване и майчинство—да/не (ненужното се зачер-
тава).
2. Към деня, от който се иска изплащане на
обезщетението, лицето има 6/12 месеца осигури-
телен стаж като осигурено за общо заболяване и
майчинство—да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ............... месец ................. година
................ лицето придобива изискуемия  осигури-
телен стаж  за изплащане на обезщетението.
(данните се попълват, когато лицето придоби-
ва осигурителния стаж преди изтичане периода на
разрешения отпуск за отглеждане на малко дете)
Дата ...................
.............................................
гр. (с.)................
  (име, фамилия, подпис
и печат)
Забележка. За периода от 1 юли 2004 г. до 31 де-
кември 2008 г. включително за придобиване право
на паричното обезщетение се изискват 6 месеца оси-
гурителен стаж за общо заболяване и майчинство.
Приложение № 5
към чл. 6
Вх. № ...../.......20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .......................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 КСО
От .................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................... ,
адрес за кореспонденция ...........................................
.......................................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
.......................................................................................... ,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .................................................................................
.......................................................................................... ,
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК .................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпусната парична помощ, тъй
като поради липса на осигурителен стаж ми бе
отказано отпускане на лична пенсия за инвалид-
ност поради общо заболяване.
Декларирам, че не ми е изплащана помощ на
същото основание.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Копие от експертно решение на ТЕЛК
№ ..................... от .................... 20.... г./НЕЛК,
№ ....................... от .................. 20... г.
3. Копие от влязло в сила разпореждане
№ ......................... от ................. 20... г. за от-
каз за отпускане на лична пенсия за инва-
лидност поради общо заболяване.
4. Декларация за изплащане на паричната
помощ—приложение № 7 към чл. 8 от на-
редбата.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларира-
ните обстоятелства се задължавам да подам дек-
ларация за промяната. Ако не изпълня това задъл-
жение, извършвам административно нарушение,
за което нося административнонаказателна отго-
ворност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получена-
та помощ по моя вина заедно с дължимата лихва
съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказа-
телна отговорност по чл. 313 от Наказателния
кодекс.
Данни за упълномощеното лице, което предс-
тавя заявлението-декларация:
.......................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............................, ЛК № .........................,
издадена на ....................... 20.... г. от .......................
Дата ..............
Подпис на лицето,
гр. (с.)...........
което иска помощта: ......