Държавен вестник, бр. 37, 2022 г., стр. 113

БРОЙ  37	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  113  
1 
„НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
ПРИТУРКА  
КЪМ ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КНИЖКА ЗА ИЗВЪРШEНИ ДЕНТАЛНИ 
ДЕЙНОСТИ НА ЗДРАВНООСИГУРЕНО ЛИЦЕ 
Притурка към здравноосигурителна книжка   № 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 ЕГН (ЛНЧ) на пациента 
РЗОК No. 
  здравен район
 
 ..................................................................................................................................................  
име, презиме и фамилия по лична карта 
Aдрес: гр. (с.) ...........................................................................................................................  
Ул.. .................................................................................................................. No. ...................  
Ж.к. .................................................... бл. .................. вх. ................  ет. ...............  ап. ............  
 
Заверена от РЗОК No. 
 
 
на дата: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ден 
  месец 
година 
           Длъжностно лице:  ..............................................................  
подпис и печат на РЗОК 
ИЗВЪРШЕНИ ДЕНТАЛНИ ДЕЙНОСТИ 
 
 
 
 
 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина      КСМП код -      
 
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина     КСМП код -      
 
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина      КСМП код -      
 
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина      КСМП код -      
 
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина     КСМП код -  
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 
   

Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина      КСМП код -      
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина      КСМП код -      
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина       КСМП код -     
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина      КСМП код -      
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина       КСМП код -     
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина      КСМП код -      
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина     КСМП код -      
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина          КСМП код .   
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис 


Код зъб Код дейност  
   Регистрационен No. на лечебното заведение     ЛПК на лекаря по дентална медицина     КСМП код -      
Дата: 
Лекар по дентална медицина:……………      Осиг. лице:…………… 
ден 
  месец 
година                                       подпис  и личен печат           (родител, настойник, попечител) подпис