Държавен вестник, бр. 22, 2016 г., стр. 63

БРОЙ  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  63  
Приложение № 1 
Образец на заявление 
към Условия и ред за сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на ле-
карствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната 
медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, съгла-
сувани между НЗОК и БФС на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО
 
 
ДО ДИРЕКТОРА НА 
РЗОК ГР. ..............................  
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
 
от ................................................................................................................................................, 
(пълно наименование на притежателя на разрешение за  търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека) 
ЕИК ............................................................................................................................................., 
със седалище и адрес на управление: ………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………...., 
представлявано от ......................................................................................................................  
(за юридическо лице - пълно наименование на представителя, седалище и 
адрес на управление; за физическо лице - трите имена, ЕГН, 
постоянен адрес) 
в качеството му на …………………………………………………………………………….. 
с документ, удостоверяващ представителната власт:………………………………………. 
………………………………………………………………………………………………….. 
 
IBAN ........................................................................................................................................... 
BIC ...............................................................................................................................................  
банка (клон) ................................................................................................................................  
тел./факс № .................................................................................................................................  
e-mail ...........................................................................................................................................  
Разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти № ................../ ......................., 
издадено от ……………………………………………………………………………………...  
Адрес на аптеката: област ....................................................................., община ...................,  
гр./с. ....................................................................., ул. № ..........................................................,  
тел. ............................................................,  факс: .....................................................................,  
ръководител на аптеката ............................ маг. -фарм. .......................................................... 
……………………………, ЕГН ………………………, УИН ………………………………. 
 
Адрес за кореспонденция: .........................................................................................................  
Телефон ......................................................................................................................................,  
факс: ............................................................................................................................................, 
е-mail ..........................................................................................................................................,  
моб. телефон ...............................................................................................................................