Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 25

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25  
Раздел II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ се попълва, когато се удостове-
рява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване изплащането на 
паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на правоима-
щото лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за 
същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където 
е необходимо, се попълват съответните данни.
Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в съответното заяв-
ление-декларация, представено от осигуреното лице пред осигурителя, са отбелязани както декла-
рирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото 
обезщетение, считано от точно определена дата.
На последния ред се попълва името, фамилията и длъжността на лицето, което представлява осигу-
рителя. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на осигурителя.“
§ 32. Приложение № 11 към чл. 11, ал. 2 се изменя така:
„Приложение № 11 
към чл. 11, ал. 2
ПРЕДСТАВЯНЕ
КОРЕКЦИЯ
ЗАЛИЧАВАНЕ
ДО
ДИРЕКТОРА 
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ
ГР. ………………………………………
УДОСТОВЕРЕНИЕ 
от ........................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ ,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ………………………………….............................…., мобилен телефон .............................................................. ,
електронен адрес ................................................................................................................................................. ,
осигурен като самоосигуряващо се лице .........................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(посочва се дейността като самоосигуряващо се лице – регистриран като: упражняващ свободна професия, 
занаятчийска дейност; едноличен търговец; собственик на търговско дружество; съдружник в търговско дру-
жество; физическо лице – член на неперсонифицирано дружество; регистриран земеделски стопанин; тютюно- 
производител; лице по чл. 4, ал. 9 КСО)
чрез ......................................................................................., ЕИК/код по БУЛСТАТ ………………..……………………
                   (наименование на дружеството)
Моля в качеството ми на ...................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст/лице, при което 
е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД/съпруг на лице, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 ЗЗД/настойник/осиновител/ка на дете от 2- до 5-годиш-
на възраст/осиновител, който сам е осиновил дете от 2- до 5-годишна възраст/
осиновител на дете до 5-годишна възраст)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за ............................................................................................
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 КСО/
бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 5 КСО /
раждане на дете и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 50, ал. 6 
КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване 
на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни/бременност 
и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50а КСО/осиновяване на дете 
от 2- до 5- годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53а КСО/осиновяване на дете 
от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на 
предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на малко 
дете по чл. 53 КСО/отглеждане на малко дете по чл. 54 КСО)
считано от ……………. 20… г.
за дете .............................................................................................................., родено на …………………… 20…. г.
                                   (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ...................................................... /………… 20……. г.
Майка ............................................................... , ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)