Държавен вестник, бр. 10, 2017 г., стр. 88

СТР.  88	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  10
Приложение № 40-НС
ДО 
………………………………………………………. 
………………………………………………………. 
(РИК, съответно ЦИК) 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за първоначална регистрация на застъпници на кандидатска листа за изборите 
за народни представители на ……………….. г. 
(чл. 72, ал. 1, т. 15, чл. 118, ал. 1 във връзка с ал. 2 и чл. 117, ал. 4 от Изборния кодекс) 
(чл. 57, ал. 1, т. 15, чл. 117, ал. 5, чл. 118, ал. 1 и 3 и чл. 123 от Изборния кодекс) 
 
от 
.....................................................................................................................................................................................,  
(партия/коалиция/инициативен комитет) 
 
представляван/а от ..................................................................................................., ЕГН ................................ 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез ………………………………………………………………………………………………………………….. 
(собствено, бащино и фамилно име на изрично упълномощеното лице, когато заявлението е подадено от 
упълномощено лице) 
 
Заявявам/е за регистрация ........................................... (брой с цифри и думи) застъпници на 
кандидатската листа, регистрирана от партията/коалицията/инициативния комитет на изборите за народни 
представители на ………………….. г., съгласно приложен списък по образец.  
 
Приложени документи: 
1. Пълномощно, ако се подава от упълномощено лице. 
2. Списък с имената и ЕГН на застъпниците – на хартия в 1 екземпляр и на технически 
носител в excel формат. 
3. Декларация от лицата от списъка по т. 2, че отговарят на изискванията на чл. 117, ал. 3, 
чл. 120, ал. 3 и чл. 3, ал. 3 от ИК. 
4. …………………………………………………………………………………………………. 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакт: 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
Съгласен/и съм/сме личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за народни представители на ……………….. г. 
 
Подпис/и: 
…………………………………………………………. 
(представляващ/и партията/коалицията/ 
инициативния комитет или упълномощено/и лице/а) 
 
Печат на партията/коалицията - ако има такъв/  
 
Заявлението за регистрация на застъпници в страната се представя в РИК, а заявлението за 
регистрация на застъпници извън страната – съответно в ЦИК, не по-късно от три дни преди изборния ден. 
Декларациите по т. 3 се подават в оригинал или по e-mail, подписани с електронен подпис. 
Всяка партия, коалиция и инициативен комитет може да подаде едно или повече заявления, като общият 
брой на посочените застъпници за съответната кандидатска листа не може да надвишава броя на 
избирателните секции в съответния изборен район в страната, съответно извън страната. Когато партията, 
коалицията/инициативният комитет желае да замени регистриран застъпник, се подава предложение по 
образец. 
 
Към предложението задължително се представя списък в един екземпляр на хартиен носител по 
следния образец: