Държавен вестник, бр. 83, 2009 г., стр. 31

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  31  
10.1. Артериалното налягане се поддържа без 
значими отклонения от средното за здрави деца 
за съответната възраст и пол.
10.2. На 6 месеца се изследва нивото на хо­
лестерол и триглицериди при всички деца на 
диализно лечение.
11. Анемия при хронична бъбречна недос­
татъчност:
Таргетният хемоглобин при пациенти с ХБН 
в преддиализния стадий и на диализно лечение 
трябва да бъде между 110 и 120 g/l. Той трябва 
да бъде достигнат при 75% от болните след не 
повече от 6 месеца от първия им контакт с ди­
ализната структура. Лечение с Епоетин е пока­
зано при всички болни, които имат стойности 
на хемоглобин под таргетните. Всички болни с 
ХБН (независимо дали са на лечение с Епое­
тин) трябва да имат адекватен железен статус 
(трансфериново насищане над 20% и серумен 
феритин над 100 μg/l). 
12. Диализна антикоагулация: прилага се 
стандартен нефракциониран хепарин като едно­
кратна доза (болус): 2 – 3 минути преди започ­
ване на хемодиализа. Доза, по-голяма от 5000 
Е, не се препоръчва поради риск от хеморагия. 
Предпочита се двукратно хепаринизиране: на­
чален болус от 3000 – 4000 Е (на нулевия час) 
и втори болус от 1000 – 2000 Е (на втория час). 
При постоянна инфузия се започва с начална 
доза от 30 – 50 Е/кг т.т. и поддържаща инфузия 
от 12 – 15 Е/кг т.т./час. Удобно за практиката 
е начална доза от 2000 Е хепарин, инфузия по 
1200 Е/час, която се прекъсва 1 час преди края 
на диализата. Съществуват различни техники 
на приложение и отчитане постигнатия ефект. 
Адекватността на антикоагулацията се определя 
по броя тромбозирали капиляри в диализатора 
след употреба и по времето на кървене след 
изваждане на фистулните игли. 
 Дозата се индивидуализира според акти­
вираното парциално тромбопластиново време 
(АРТТ), изразено в секунди. Референтните 
граници за този показател зависят от реактива, 
използван от съответната лаборатория. При лече­
ние с хепарин секундите на АРТТ се удължават 
така, че отнесени спрямо обявената стойност 
на нормален контролен серум на лаборатори­
ята формират отношението R, чрез което се 
обозначава т. нар. терапевтичен оптимум. При 
адекватно проведено лечение R трябва да е меж­
ду 1,5 и 2,5. Това означава правилна дозировка 
на стандартния нефракциониран хепарин. Ако 
АРТТ е удължено в секунди, така чe R е извън 
терапевтичен оптимум, т.е. над 2,5, е необходимо 
да се намали дозировката на хепарина, за да се 
избегне кървене. Обратно, ако не е постигната 
хипокоагулация, се увеличава дозировката до 
попадане в терапевтичния оптимум. АРТТ се 
изследва във всички лаборатории в България, а 
описаната методика е включена в медицински 
стандарт по клинична лаборатория. 
Друг показател е активираното време на съсир­
ване (АСТ). Стойностите му трябва да се удължат 
с 80% по време на хемодиализа и с 40% в края 
на хемодиализа. АСТ не е рутинен метод у нас. 
При повишен риск от кървене се прилага 
ниска доза хепарин с ускорен кръвоток над 300 
мл/мин. Безхепаринова диализа се налага при 
хеморагична диатеза или кървене. Прави се с 
периодично промиване (през 20 – 30 минути) на 
кръвното пространство на диализатора с физио­
логичен серум (150 – 250 ml) при едновременна 
ултрафилтрация в еквивалентно количество. 
Нискомолекулни хепарини се предпочитат 
при диализни пациенти с перикардит, пресен 
мозъчен инсулт, тромбоцитопения, проблемен 
съдов достъп и съдови протези. Прилагат се 
еднократно. Не се налага мониториране на ан­
тикоагулацията.
13. Лечение на ХБН в преддиализен стадий: 
болните с прогресираща ХБН и креатининов 
клирънс под 25 ml/min/1,73 m2 трябва да се 
подготвят за бъбречно заместващо лечение и се 
насочват към диализна структура. При необхо­
димост те се хоспитализират във вътрешни или 
нефрологични клиники и отделения. 
Децата с ХБН се наблюдават от специалист 
по детски болести и детска нефрология. При 
необходимост се хоспитализират в детска неф­
рологична клиника. При ХБН ІІІ степен се 
насочват към детска диализна структура.
14. Започване на диализно лечение:
14.1. Започване на диализно лечение при 
възрастни пациенти: 
а) при наличие на малнутриция и/или симп­
томи на уремия диализното лечение трябва да 
започне при стойност на гломерулната филтрация 
15 ml/min/1,73 m2;
б) при липса на уремична симптоматика 
началото на диализното лечение може да се от­
срочи до стойност на гломерулната филтрация 
10 ml/min/1,73 m2; 
в) всички пациенти трябва да започнат диализ­
но лечение при наличие на клинични индикации;
г) пациенти със захарен диабет започват 
диализно лечение при спадане на гломерулната 
филтрация под 20 ml/min/1,73 m2;
д) не трябва да има чакащи пациенти за 
диализно лечение.
Качественото диализно лечение включва обу­
чение на пациента от персонала на диализната 
структура за необходимите промени в начина 
му на живот и режим. Протокол за това обуче­
ние, подписан от лекуващия лекар и пациента, 
се съхранява в диализното досие на пациента.
14.2. Започване на диализно лечение при деца:
а) всички деца трябва да започнат диализно 
лечение при достигане на стойностите на гло­
мерулната филтрация до 10 – 15 ml/min/1,73 m2 
независимо от клиничното състояние;
б) бъбречна трансплантация трябва да се 
има предвид и при деца, които не са започнали 
диализно лечение;
в) всички деца трябва да бъдат имунизирани 
според имунизационния календар. 
14.3. Лечение на болни, отказали започване 
на диализно лечение или спрели същото, се 
извършва с консервативни методи. 
15. Остра бъбречна недостатъчност (ОБН): 
15.1. Лечение на ОБН: