Държавен вестник, бр. 78, 2011 г., стр. 52

СТР.  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  78
6. Желая след прехвърляне на средствата да ми бъде изпратено извлечение от индивидуалната ми партида
6.1 5 по пощата с писмо с обратна разписка;
6.2 5 по ел. поща, подписано с квалифициран електронен подпис, на следния адрес __________________.
7. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
8. Приложени копия от документи: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Осигурено лице: ______________________ 
	
(подпис)
*Попълва се от осигурителен посредник или служител на дружеството, приел заявлението
Име и фамилия ___________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	
Подпис : _________________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда за допълнително доброволно пенсионно 
осигуряване, от който лицето желае да прехвърли средства.
Вх. № ________________	
Дата: __________________
5 Съгласие за прехвърляне на средствата
5 Отказ за прехвърляне на средствата, тъй като: 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване
5 не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 2 от Кодекса за социално осигуряване
5 не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 3 от Кодекса за социално осигуряване
5 не са изпълнени изискванията на чл. 340, ал. 3, т. 2 от Кодекса за социално осигуряване
5 в осигурителния договор е налице ограничение по чл. 236, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване
5 Отказ за разглеждане на заявлението, тъй като: 
5 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени удостоверителни 
документи
5 посоченият ЕГН на лицето не съвпада с данни в документите на дружеството и не са приложени удостоверителни 
документи
5 в заявлението не е отбелязано изрично основанието за прехвърляне по чл. 247, ал. 1 – 3 или чл. 340, ал. 3, т. 2 
КСО
5 в т. 1.1 – 1.3 от заявлението не е записан номерът на осигурителния договор, отбелязаният номер не съвпада 
с номера на договора в документите на дружеството или по този договор няма натрупани средства от посочения в 
заявлението източник на средства
5 не са приложени копия от документи, удостоверяващи брачната или родствената връзка (в случаите по чл. 247, 
ал. 3 КСО)
______________________________________________________________________________________________
(посочват се конкретните причини за отказа за прехвърляне/разглеждане на заявлението)
Дата: ___________________	
Подпис и печат: _______________________________
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване заверено копие на заявлението за прехвърляне 
от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за преразглеждане на отказа в 7-дневен 
срок от получаването му в дружеството.
М О Л Я  Н Е  П О П Ъ Л В А Й Т Е ,  П Р Е Д И  Д А С Т Е  П Р О Ч Е Л И  У К А З А Н И Я ТА П О - Д О Л У !
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва задължително в три екземпляра – третият за лицето, вторият за 
пенсионноосигурителното дружество, в което лицето участва, и първият за пенсионноосигурителното 
дружество, в който лицето желае да прехвърли средствата си.
2. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с постоянния адрес на лицето.
3. В т. 1 се посочват точното наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване, 
в който лицето се осигурява, и на управляващото го пенсионноосигурително дружество. 
3.1. Със знак „Х“ се отбелязва видът на натрупаните средства, които ще се прехвърлят – натрупани 
средства от лични вноски, от вноски на работодател или от вноски на друг осигурител. 
3.2. Задължително се посочват и номерът на съответния осигурителен договор и размерът на натрупаните 
средства, които ще се прехвърлят. В случай че натрупаните средства по даден осигурителен договор се 
прехвърлят в пълен размер,  със знак „Х“ се отбелязва „цялата натрупана по договора сума“ и не се посочва 
размерът є.