Държавен вестник, бр. 110, 2013 г., стр. 59

БРОЙ  110	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  59  
„Приложение № 1
1. Код корекция
2. Месец
3. Година
4. Код на задълженото лице
                Д Е К Л А Р А Ц И Я
 
 
                           образец   № 1
ден
месец
година
5.2.  За ЛНЧ/Сл. номер 
                                                 "Данни за осигуреното лице"
5. ЕГН (ЛНЧ)
5.1.За ЛНЧ/Сл. номер- дата на раждане
пол:
    
                                                  
      
5.3. 
 6. Фамилия
7. Инициали
8. Пощенски код
9. Област
10. Населено място
11. Адрес по местоживеене на лицето
12. Вид 
12.1. Пореден номер на
12.2. Код иконом. дейност
12.3. Пореден номер на основна 
12.4.  
13.Код продължаване
осигурен
квалификационна група
на осигурения 
иконом. дейност на осигурителя
на осигуряването 
професии на осигурения
         
14. Ден, от който
15. Последен ден в  
осигуряването е
осигуряване 
възникнало/
възобновено
1
2
3
4
5
17. Доход, върху който се дължат здравноосигурител-
ни вноски за лицата по чл. 40, ал. 1, т. 5 от ЗЗО, с 
18. Върху 
изключение на лицата в отпуск по чл. 164 от КТ
.
сумите в т.17
17.1. Доход, върху който се дължат здравноосигу-
и 17.1
с осигурителни вноски
рителни вноски за периодите на отглеждане на    
дете по чл.164 от КТ
.
16.2. Дни във временна нерабо-
17.2. Доход, от който е определено 
тоспособност и/или дни с право  
паричното обезщетение за периодите на временна 
на обезщeтение по чл. 53а от КСО
неработоспособност или бременност и раждане
.
16.3. Дни за отглеждане на
19. Сума за социални разходи, върху която се 
20. За фонд 
малко дете 
дължат осигурителни вноски
Пенсии върху
.
сумата в т. 19.
22.1.Върху
16.4. Дни без осигурителни
21. Осигурителен доход, върху който се дължат 
22. За фондове на
сумите в  
вноски, зачетени за осигурите-
 осигурителни вноски, вкл. сумата по чл. 40, 
ДОО, без ТЗПБ 
т. 19. и т. 21.
лен стаж
ал. 5 от КСО, с изключение на сумата по т. 19
.
в/у сумите в т. 21.
22.2. За фонд
ТЗПБ върху 
сумите в т. 21.
23.За Учителски 
пенсионен фонд
в/у сумите в т. 21.
25. За профес.
пенс. фонд в/у
от работодателя
сумите в т. 19 и 21.
16.7. Отработени часове - общо
26.За универс.
пенс. фонд в/у
сумите в т. 19 и 21.
16.8. В т.ч. часове положен извънреден
27. Доход, върху който се дължат вноски само
28. Върху
 труд 
 за здравно сигуряване 
сумата в т. 27.
.
30. % вноска за
29. Брутно трудово възнаграждение
фонд гарант. взем.
.
на раб. и служ.
.
.
32. Лични вноски за доброволно пенсионно
осигуряване и доброволно осигуряване за
безработица
.
33. Лични вноски за доброволно здравно осиг.
и премии/вноски по договори за застраховки
"Живот и рента" и застраховки "Живот",  
свързани с инвестиционен фонд
.
34. Нетно възнаграждение 
.
    
     Подпис на работодателя    
     (самоосигуряващия се):
                                            Печат, дата
31. Начислен месечен облагаем доход по 
чл. 24 от ЗДДФЛ
.
2014
НАЦИОНАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ПРИХОДИТЕ
способност/вид и степен на
увреждане 50 и над 50 на сто
Лицето е с трайно намалена работо-
Работодателят дължи вноски за месеца по Закона за 
16. Дни в  
16.1.Отработени и други дни
осигуряване - общо
16.5. Дни в трудова злополука
Процент осигурителни вноски за здравно осигуряване
за сметка на 
работодателя
за сметка на 
осигуреното лице
за сметка на 
работодателя/самооси
гуряващия се
за сметка на 
осигуреното лице
Процент осигурителни вноски за социално осигуряване
несъстоятелност на работодателя 
0 - мъж
1 - жена
.
.
.
.
16.A.Дни във временна неработо- 
способност с  възнаграждение  
16.6. Дни в професионална болест
гарантираните вземания на работниците и служителите при 
31.А. Начислен 
месечен данък
.
.
.
.
.
.
.
.
.