Държавен вестник, бр. 1, 2007 г., стр. 13

Б Р О Й  1
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  13
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоот-
ношение до ......................................... 20... г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице
с безсрочна/срочна регистрация до ................
20... г. Към датата, от която искам да ми бъде
отпуснато обезщетението—...............20... г.,
съм осигурен/а за съответния риск—да/не (не-
нужното се зачертава) и имам 6 месеца осигу-
рителен стаж като осигурен/а за всички осигу-
рени рискове, за всички осигурени социални
рискове без трудова злополука, професионал-
на болест и безработица, за всички осигурени
социални рискове без безработица—да/не (не-
нужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година .............
придобивам изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният
стаж се придобива през периода, за който се
иска отпускане на обезщетение)
3. Детето .................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на.................. 20... г., е живо и е .........
.......................................................................... дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4. Детето не е дадено за осиновяване.
5. Детето не е настанено в детско заведение.
6. Детето не се отглежда от безработно лице по
програмата “В подкрепа на майчинството”.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семей-
ство на роднини или близки или в приемно
семейство по реда на чл. 26, ал. 1 от Закона за
закрила на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и
родителските ми права не са ограничени.
9. Ползвам отпуск за отглеждане на малко дете
считано от ......................... 20.....г.
10. През периода на отглеждане на детето не про-
дължавам да упражнявам трудова дейност като
самоосигуряващо се лице.
11. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглеж-
да от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща,
баба или дядо)—отнася се за случаите, когато
майката (осиновителят) ползва отпуска за
отглеждане на малко дете.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за
разрешаване на отпуска.
2. Оригинал (за справка) и копие от удостовере-
нието за раждане на детето—за самоосигуря-
ващо се лице.
3. Заверено от осигурителя копие от удостовере-
нието за раждане на детето—за осигурено лице.
4. Копие от протокол на ЛКК за тежко заболя-
ване на майката в случаите по чл. 167 КТ.
5. Копие от препис-извлечение от акта за смърт
на майката и/или бащата на детето в случаите
по чл. 167 КТ.
6. Препис от съдебно решение или от заповед на
директора на дирекция “Социално подпома-
гане” за настаняване на детето по реда на чл. 26,
ал. 1 ЗЗД в семейство на роднини или близки
или в приемно семейство.
7. Копие от акта на кмета на общината или на
определено от него длъжностно лице за назна-
чаване на настойник.
8. Декларация за изплащане на обезщетението—
приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Други документи ..................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се
отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от настъпване на промяна в дек-
ларираните обстоятелства се задължавам да подам
декларация за промяната. Ако не изпълня това за-
дължение, извършвам административно нарушение,
за което нося административнонаказателна отговор-
ност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото
обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва
съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказател-
на отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ...........................
Подпис: ..............
гр. (с.) .......................
Данни от осигурителя:
1. Към деня на разрешения отпуск за отглеждане
на дете лицето е осигурено за съответния риск: да/не
(ненужното се зачертава).
2. Към деня на разрешения отпуск лицето има 6
месеца осигурителен стаж като осигурено за всички
осигурени социални рискове, за всички осигурени
социални рискове без трудова злополука, професио-
нална болест и безработица, за всички осигурени
социални рискове без безработица—да/не (ненуж-
ното се зачертава).
3. Към ден .............. месец ................. година
................ лицето придобива изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива
осигурителния стаж през периода на разрешения
отпуск).
Дата .............................
.......................................
гр. (с.)..........................
(име, фамилия, подпис
и печат)
Приложение № 4
към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .....................................................
МОЛБА—ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение за отглежда-
не на малко дете на основание чл. 54 КСО
От .........................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ............................ ,
адрес за кореспонденция ...............................................
...............................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон.................................
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .....................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на........................................
(майка/баща/осиновител/
настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за от-
глеждане на малко дете считано от .......... 20.... г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоот-
ношение до .................................... 20 ... г.