Държавен вестник, бр. 33, 2013 г., стр. 9

БРОЙ  33	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
„Приложение № 8
към чл. 11, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ ..................../......................20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. …………………………………………………
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
От ................................................................................
.......................................................................................
(наименование на осигурителя/име, презиме и фа­
милия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК .............................................................................
Адрес за кореспонденция ......................................
.......................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., 
ет., ап.)
Телефон, мобилен телефон, електронен адрес 
в интернет ...................................……………………………
…………………...................................................................
Представляван от .....................................................
.......................................................................................
 (име, презиме и фамилия и качество, в което 
представлява осигурителя)
ЕГН/ЛНЧ ................, ЛК № ............., издадена на 
......... 20.... г. от .........................
На основание чл. 10 от Наредбата за изчисля­
ване и изплащане на паричните обезщетения и 
помощи от държавното обществено осигуряване 
Ви представям следните документи:
1. Брой болнични листове –  ...........................
.......................................................................................
2. Общ брой приложения към болнични 
листове (включително допълнително предста­
вени) – .........................................................................
3. Брой заявления-декларации за изплащане 
на парично обезщетение при бременност и раж­
дане за остатъка от 135 до 410 календарни дни – 
.........................................................................................
4. Общ брой приложения към заявления-де­
кларации за изплащане на парично обезщетение 
при бременност и раждане за остатъка от 135 до 
410 календарни дни (включително допълнително 
представени) – ..........................................................
5. Брой заявления-декларации за изплащане 
на парично обезщетение при раждане на дете 
до 15 календарни дни – ..........................................
6. Общ брой приложения към заявления-
декларации за изплащане на парично обезще­
тение при раждане на дете до 15 календарни 
дни (включително допълнително представе­
ни) – .............................................................................
7. Брой заявления-декларации за изплащане 
на парично обезщетение при раждане на дете 
след навършване на 6-месечна възраст на детето 
за остатъка до 410 календарни дни – ..................
8. Общ брой приложения към заявления-де­
кларации за изплащане на парично обезщете­
ние при раждане на дете след навършване на 
6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 
календарни дни (включително допълнително 
представени) – .........................................................
9. Брой заявления-декларации за изплащане на 
парично обезщетение за отглеждане на малко дете –
......................................................................................... 
10. Общ брой приложения към заявления-де­
кларации за изплащане на парично обезщетение 
за отглеждане на малко дете (включително до­
пълнително представени) – ...................................
11. Брой декларации за промяна на обстоя­
телствата за изплащане на парични обезщете­
ния и/или помощи от държавното обществено 
осигуряване – ...........................................................
12. Общ брой приложения към декларации 
за промяна на обстоятелствата за изплащане 
на парични обезщетения и/или помощи от дър­
жавното обществено осигуряване (включително 
допълнително представени) – ...............................
13. Опис на хартиен/магнитен носител (не­
нужното се зачертава) на болничните листове, 
заявления-декларациите, декларациите за промя­
на на обстоятелствата и приложенията към тях.
Упълномощавам настоящите документи да 
представи: ..................................................................
.......................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ...................., ЛК № .................................,
издадена на ............. 20.... г. от ...............................
Дата ..............	
Подпис на представляващия
	
осигурителя: ............................
(печат на осигурителя)“
§ 10. Приложение № 13 към чл. 4а се из­
меня така:
„Приложение № 13
към чл. 4а
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО 
ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ………………………………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раж­
дане на дете на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 
15 календарни дни
От .................................................................................
(име, презиме и фамилия на бащата)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................,
адрес за кореспонденция …....................................
.......................................................................................
.......................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., 
ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет ....................…………...…………………………………
………………………………..………………………………….................,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо 
се лице...........................................................................
.......................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дей­
ността като самоосигуряващо се лице)