Държавен вестник, бр. 97, 2017 г., стр. 28

СТР.  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  97
„Приложение № 1  
към чл. 74ж, ал. 1
Вх. № ……… 	
ДО 
	
АГЕНЦИЯ ПО ЗАЕТОСТТА 
	
БУЛ. „ДОНДУКОВ“ № 3 
	
СОФИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗА РЕГИСТРАЦИЯ НА ПРЕДПРИЯТИЕ, КОЕТО ОСИГУРЯВА ВРЕМЕННА РАБОТА
1. 
От 
………….….……………………….............................…...................……..............................................
(физическо лице, юридическо лице съгласно търговската регистрация) 
2. 
Представляван от: 
………….….……………………….............................…...................……...............................................
(име, презиме, фамилия) 
3. 
Търговска регистра-
ция: 
………….….…………………….............................…...................…………….........................................
(единен идентификационен код) 
4. 
Седалище и адрес на 
управление: 
(съгласно търговската 
регистрация) 
гр./с. ………….….…………………….............................…...................………....................................
община ………….….…………………….............................…..................……...................................
ул./кв./ж.к. ………….….……………………............................................ № ……............................
бл. …………...............…..........................., ет. ………….......…..…...., ап. ……….........…............... 
5. 
Адрес и телефон за 
контакти: 
Факс:
e-mail:
гр./с. ………….….…………………….............................…...................………...................................
община ………….….…………………….............................…..................……..................................
област .................................................................................................................................
ул./кв./ж.к. ………….….……………………............................. № ……..........................................
бл. …………...............…............................, ет. …….......…..…...., ап. ……….........…......……........
……………………………………………………………..………………………………………………….........................
……………………….......................................................................................................................
6. 
Идентификационен но-
мер на удостоверението 
за вписване в регистъ-
ра по чл. 10, ал. 1, т. 2 
ЗЗЛД: 
7. 
БУЛСТАТ: 
(за лицата, регистрира-
ни по българското зако-
нодателство)
8. 
Адрес на офиса/офи-
сите за извършване на 
дейност по осигуряване 
на временна работа 
гр./с. ………….….…………………….............................…...................………...................................
община ………….….…………………….............................…..................……..................................
област .................................................................................................................................
ул./кв./ж.к. ………….….……………………............................. № …….........................................
бл. …………...............…............................, ет. …….......…..…...., ап. ……….........…......……........
тел./факс …………………………………………………………………………….............................................
9. 
Приложени документи1  свидетелство за съдимост на физическото лице или на лицето, което пред-
ставлява юридическото лице
 заверени копия на застрахователните или банковите документи по чл. 74е, 
ал. 2, т. 7 
 заверено копие на правилника по чл. 74е, ал. 2, т. 8 
 други документи съгласно законодателството на държавата по регистрация 
10. Начин на получава-
не на индивидуалния 
административен акт2 
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: 
………….….……………………….............................…………………......................................................, 
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при по-
лучаването (за вътрешни пощенски пратки), и съм съгласен документите да 
бъдат пренасяни за служебни цели. Индивидуалният административен акт 
да бъде изпратен като: 
 вътрешна куриерска пратка
 вътрешна препоръчана пощенска пратка 
 международна препоръчана пощенска пратка, след предплащане на цената 
за пощенските услуги 
 лично
 по електронен път3
11.
Заявител:
…………………………………………………………………………….................................................................
(име, подпис, печат)
12.
Дата:
Забележки:
1. Отбележете с „Х“ документите, които сте представили.
2. Отбележете с „Х“ избрания вариант. 
3. Услугата ще бъде достъпна след регистрацията є като електронна административна услуга по Закона за 
електронното управление.“