Държавен вестник, бр. 84, 2023 г., стр. 66

СТР.  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  84
Пряк ръководител: ..........................................
..............................................................................
(име и фамилия)
..............................................................................
..............................................................................
(длъжност)
.........................................	
.............................
(телефон за контакт)	
(дата)
Приложение № 3
към чл. 7, ал. 2, т. 4
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ
РАБОТИ
ИНСТИТУТ ПО ПСИХОЛОГИЯ
София 1408, ул. „Балша“ № 10
Първична психологична оценка на психичното 
състояние на държавния служител
Дата: .................
Заявено лице за оценка: .....................................
Възраст: .............. Сем. статус: ................................
Служба: ..................................................................
Стаж: ............... Тел. за контакти: ..........................
Описание на проблема според заявителя:
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Първоначална оценка на психолога:
Биологична сфера – характеристики, като 
наследственост, здраве, болести, физически 
травми, физиологични усещания, приети или 
абсорбирани химически вещества (лекарства, 
алкохол, наркотици и др.).
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Психологична сфера – чувства и емоции, 
възприятия, вярвания, нагласи, очаквания, 
себевъзприятие, фантазии и поведение.
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Социална сфера – междуличностни вза­
имоотношения, модели на комуникация със 
семейство, приятели, съседи, групи на при­
надлежност.
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Физическа среда – материален статус – жи­
лище, финансова осигуреност, заеми и пр.
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Оценка на риска:
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Друго:
..............................................................................
..............................................................................
Заключение:
..............................................................................
..............................................................................
Препоръки:
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Дата: ..... 20.... г.	 Изготвил: ...............................
(име и длъжност)
Приложение № 4
към чл. 10, ал. 5
Декларация
за отказ от явяване на изследване за оп­
ределяне на психологичната пригодност на 
държавния служител
Служителят: ...........................................................
Месторабота: ..........................................................
Длъжност: ...............................................................
Декларирам, че съм запознат със Заповед 
№ ......................../......................... на …….……........
...................................................................................
относно ...................................................................
........................................................................…………
…………………………………………… и отказвам да се явя.
Дата: ....... 20...... г.	 Подпис: ...............................
Приложение № 5
към чл. 12, ал. 1
Декларация за информирано съгласие
Служителят: ...........................................................
Месторабота: .........................................................
Длъжност: ..............................................................
Декларирам, че съм запознат с процедурата 
на психологично изследване и съм съгласен/
не съм съгласен да участвам в нея.
(вярното се подчертава)
Уведомен съм, че информацията, получена 
в резултат на психологичното изследване, ще 
бъде използвана единствено за целите му.
При необходимост от назначаване на до­
пълнителни изследвания да бъда информиран 
на следния ел. адрес/тел.:
..............................................................................
..............................................................................
Дата: ....... 20...... г.	 Подпис: ...............................
Приложение № 6
към чл. 20, ал. 3
Декларация за отказ от индивидуално пси­
хологично консултиране в ИП – МВР
Служителят: ...........................................................
Месторабота: .........................................................
Длъжност: ..............................................................
Декларирам, че съм запознат с възможност­
та и условията за провеждане на индивидуално 
психологично консултиране в Института по 
психология на МВР и отказвам да се въз­
ползвам от нея.
Дата: ....... 20...... г.	 Подпис: ...............................
7324