Държавен вестник, бр. 20, 2015 г., стр. 4

СТР.  4	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  20
но поделение на Националния осигурителен 
институт.“
§ 2. В чл. 3, ал. 6, изречение второ думата 
„календарни“ се заменя с „работни“.
§ 3. В чл. 11 се правят следните изменения:
1. В ал. 1 думите „въз основа на данните 
от декларацията по чл. 1, ал. 4“ се заличават.
2. Алинея 2 се изменя така:
„(2) При промяна на банковата сметка ли­
цето подава декларация по образец съгласно 
приложение № 5 в срок до 7 работни дни.“
§ 4. В чл. 15 ал. 1 се изменя така:
„(1) За изплащане на неполучено парич­
но обезщетение за безработица от починал 
безработен всеки от наследниците подава до 
ТП на НОИ заявление по образец съгласно 
приложение № 6, към което се прилага удос­
товерение за наследници. Когато децата на 
починалия са малолетни или непълнолет­
ни, заявленията се подават от законния им 
представител.“
§ 5. Приложение № 1 към чл. 1, ал. 1 се 
изменя така:
„Приложение № 1 
към чл. 1, ал. 1
Вх. № ......../20........г.	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА 
	
ТЕРИТОРИАЛНОТО
	
ПОДЕЛЕНИЕ НА 
	
НАЦИОНАЛНИЯ
	
ОСИГУРИТЕЛЕН
	
ИНСТИТУТ
	
ГР. ……………………………….
З А Я В Л Е Н И Е
за отпускане на парично обезщетение  
за безработица
на основание чл. 54а КСО
От ............................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................
Адрес за кореспонденция .............………..................
.......................…...............................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
Телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет .................……...............................................
........................................................................................
............………………...........................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезще­
тение за безработица.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Правоотношението ми с ...............................
........................................................................................
(наименование на осигурителя, адрес и ЕИК)
........................................................... е прекратено, 
считано от ..................................................................
(дд/мм/гггг)
2. Имам регистрация като безработно лице 
в Агенцията по заетостта.
3. Имам завършена образователна степен ........
............................ в областта на ........................ науки.
4. Не упражнявам трудова дейност, за която 
подлежа на задължително осигуряване по Кодекса 
за социално осигуряване или законодателството 
на друга държава. 
5. Не съм придобил право на пенсия за оси­
гурителен стаж и възраст или за ранно пенси­
ониране в Република България или пенсия за 
старост в друга държава.
6. Не получавам/получил съм парично обез­
щетение за временна неработоспособност или 
за бременност и раждане след прекратяване на 
осигуряването за периода от .................................
	
(дд/мм/гггг)
до ……………….………………… 
(дд/мм/гггг) 
7. Не получавам/получил съм обезщетение за 
оставане без работа съгласно нормативен акт за 
периода от .........……….............. до ...............................
(дд/мм/гггг)	
    (дд/мм/гггг)
8. Не получавам/получил съм парично обез­
щетение за безработица в ......................................
........................................................................................ 
(посочва се държавата)
за периода от ....................... до …………......................
(дд/мм/гг)	
    (дд/мм/гг) 
9. Личната ми банкова сметка за изплащане 
на паричното обезщетение е:
IBAN…..........………………………., BIC……………………, 
при банка ....................................................................
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват 
се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие от акта за 
прекратяване на правоотношението № ...............
3. Документ/и, удостоверяващ/и общ трудов 
и/или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, 
и/или стаж, зачетен на основание международен 
договор в областта на социалното осигуряване, 
по който Република България е страна.
4. Други ..................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че: 
1. В срок 7 работни дни от настъпване на 
промяна в декларираните обстоятелства трябва 
да подам декларация за промяна в обстоятел­
ствата за изплащане на паричното обезщетение 
за безработица – приложение № 5 към чл. 3 от 
Наредбата за отпускане и изплащане на паричните 
обезщетения при безработица. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административно­
наказателна отговорност по чл. 349 КСО. 
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да въз­
становя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва. 
3. За деклариране на неверни данни нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказа­
телния кодекс. 
Дата ........................... 	
 Подпис: ...............
Гр. (с.) .......................	
“
§ 6. Приложение № 3 към чл. 1, ал. 3 се 
изменя така: