Държавен вестник, бр. 26, 2019 г., стр. 97

БРОЙ  26	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  97  
Приложение № 1
към чл. 10, ал. 1 
ДО
НЗОК/РЗОК – ……………….
ЗАЯВЛЕНИЕ
за заплащане на медицински и други услуги по 
чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на бъл­
гарски граждани над 18-годишна възраст  
Заявител: ................................................................
..................................................................................
(имена, ЕГН, гражданство)
Данни от документа за самоличност на заявителя:
..................................................................................
(л.к. №, дата, орган и място на издаване)
Постоянен адрес на заявителя: ..........................
..................................................................................
Настоящ адрес на заявителя: ..............................
..................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връз­
ка: ............................................................................
..................................................................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв):...........................................
..................................................................................
(имена, ЕГН)
Постоянен адрес: ..................................................
..................................................................................
Настоящ адрес: ......................................................
..................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връз­
ка: ............................................................................
..................................................................................
Основна диагноза на заявителя: ........................
Вид и размер на исканото заплащане: ..............
..................................................................................
(посочва се видът на медицинската или друга услуга 
по чл. 4, ал. 1 от наредбата, свободно се описва 
причината за искане на заплащането и размерът 
му, както и на необходимата услуга)
..................................................................................
..................................................................................
Заявявам, че желая да получавам документи и 
съобщения по следния начин:
 – чрез лицензиран пощенски оператор; или
 – по електронен път на следния електронен 
адрес: .........................................................................., 
който позволява получаване на съобщение, 
съдържащо информация за изтегляне на съста­
вения документ от информационна система за 
връчване, или
 – на следния персонален профил, регистриран в 
информационната система за сигурно електрон­
но връчване като модул на Единния портал за 
достъп до електронни административни услуги 
по смисъла на Закона за електронното управле­
ние: ........................................................................, или
 – на следния мобилен или стационарен теле­
фонен номер: ……………………………., който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване или в слу­
чай че изтеглянето не е технически възможно, 
позволява изпращане от получателя на обратно 
кратко текстово съобщение, потвърждаващо 
получаването на съобщението, или
 – по факс на следния номер:...............................
..................................................................................
(вярното се огражда и се дописва необходимата 
информация при налично поле за това)
..................................................................................
..................................................................................
Заявявам, че желая индивидуалният администра­
тивен акт, който ще бъде издаден по заявлението 
ми, да ми бъде съобщен по следния начин:
 – чрез лицензиран пощенски оператор; или
 – по електронен път на следния електронен 
адрес: ……………………………………..................................., 
който позволява получаване на съобщение, 
съдържащо информация за изтегляне на съста­
вения документ от информационна система за 
връчване, или
 – на следния персонален профил, регистриран в 
информационната система за сигурно електрон­
но връчване като модул на Единния портал за 
достъп до електронни административни услуги 
по смисъла на Закона за електронното управле­
ние: ........................................................................, или
 – на следния мобилен или стационарен теле­
фонен номер: ……………………………., който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване или в слу­
чай че изтеглянето не е технически възможно, 
позволява изпращане от получателя на обратно 
кратко текстово съобщение, потвърждаващо 
получаването на съобщението, или
 – по факс на следния номер: .............................  
(вярното се огражда и се дописва необходимата 
информация при налично поле за това)
Заявител: ................................................................
(имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв):
..................................................................................
(имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................
Приложение № 2
към чл. 10, ал. 1, т. 5 
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител ..................................
..................................................................................
(имена, ЕГН)
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. Не съм поставен/а под запрещение.
2. Към момента на подаване на заявлението не 
се ползвам/пациентът не се ползва на отделно 
основание от финансовите механизми на задъл­
жителното здравно осигуряване, правилата за 
координация на системите за социална сигурност, 
държавния и общинските бюджети, национални 
и регионални програми, международни договори 
и други механизми за осигуряване на услуги, 
идентични с посочените в заявлението. 
3. Не ми е известно/известно ми е (вярното се 
подчертава) наличието на специална разплаща­
телна/набирателна/дарителска сметка за запла­