Държавен вестник, бр. 90, 2014 г., стр. 20

СТР.  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  90
ЕГН/ЛНЧ ............................................., в отпуск 
от .........................., в отпуск до............................. 
приложения ...................... бр. – код ..................
3. Към б. л. № ............................. на ...............
..................................................................................... 
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е 
издаден болничният лист) 
ЕГН/ЛНЧ................................................, в отпуск 
от .........................., в отпуск до............................. 
приложения ...................... бр. – код ..................
4. Към б. л. № ............................. на ...............
..................................................................................... 
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е 
издаден болничният лист) 
ЕГН/ЛНЧ................................................, в отпуск 
от .........................., в отпуск до............................. 
приложения ...................... бр. – код .....................
5. Към б. л. № ............................. на ...............
..................................................................................... 
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е 
издаден болничният лист) 
ЕГН/ЛНЧ................................................, в отпуск 
от .........................., в отпуск до............................. 
приложения ...................... бр. – код ......................“
3. Раздел IА се изменя така:
„ІА. Допълнително представени приложе-
ния към болнични листове – ................. броя:
1. Към б. л. № ............................. на ................
......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е 
издаден болничният лист) 
ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения 
.............................. бр. – код ..................................
2. Към б. л. № ............................. на ................
......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е 
издаден болничният лист) 
ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения 
.............................. бр. – код ..................................
3. Към б. л. № ............................. на ...............
......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е 
издаден болничният лист) 
ЕГН/ЛНЧ ......................................., приложения 
................................... бр. – код ..............................
4. Към б. л. № ............................. на ................
......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е 
издаден болничният лист) 
ЕГН/ЛНЧ ...................................... приложения 
.............................. бр. – код ..................................
5. Към б. л. № ............................. на ................
......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е 
издаден болничният лист) 
ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения 
.............................. бр. – код ..................................
Номенклатура на приложенията: 
01 – Анкетен лист – за случаите по чл. 11, 
ал. 1, т. 1 – 5 от Наредбата за медицинската 
експертиза; 
02 – Декларация за обстоятелствата за 
изплащане на парично обезщетение при 
раждане – приложение № 1 към чл. 3, ал. 4 
от наредбата; 
12 – Копие от акта на кмета на общината 
или на определено от него длъжностно лице 
за назначаване на настойник; 
14 – Декларация за изплащане на обез-
щетението – приложение № 7 към чл. 8 от 
наредбата; 
15 – Удостоверение за полученото сред-
нодневно/средночасово брутно трудово въз-
награждение от лицето като трудоустроено 
за месеца, през който изтича периодът на 
трудоустрояването; 
17 – Други документи; 
18 – Декларация от осигурителя/самооси-
гуряващия се относно правото на парично 
обезщетение – приложение № 15 към чл. 3, 
ал. 2 от наредбата; 
22 – Копие от заповедта за разрешен платен 
годишен отпуск за случаите по чл. 9, ал. 3, 
изречение второ от Наредбата за медицинската 
експертиза.“
4. В раздел IIА, в „Номенклатура на при-
ложенията“: 
а) в код 03 след думите „167 КТ“ се поставя 
тире и се добавя „за самоосигуряващо се лице“;
б) в код 04 след думите „167 КТ“ се поставя 
тире и се добавя „за самоосигуряващо се лице“;
в) код 16 се отменя.
5. В раздел IIIА, в „Номенклатура на при-
ложенията“:
а) в код 03 след думите „167 КТ“ се поставя 
тире и се добавя „за самоосигуряващо се лице“;
б) в код 04 след думите „167 КТ“ се поставя 
тире и се добавя „за самоосигуряващо се лице“.
§ 14. В приложение № 10 към чл. 11, ал. 8 
раздел І се изменя така:
„І. ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ БОЛНИЧНИ 
ЛИСТОВЕ: 
1. Представени приложения към болнични 
листове, описани от осигурителя/самоосигу-
ряващото се лице – ............... бр.
2. Представени приложения към болнични 
листове, описани от длъжностно лице в ТП 
на НОИ – ............... бр.
3. Общо представени и описани приложения 
към болнични листове (т. 1 + т. 2) – ............. бр.
4. Непредставени приложения към бол-
нични листове, описани от осигурителя/
самоосигуряващото се лице – ............... бр., 
както следва: 
към б. л. № ............. на .....................................
...................................................................................., 
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ......................................, причина ......
............................................, бр. прил. ...................
към б. л. № ............. на .....................................
...................................................................................., 
(име, презиме и фамилия)