Държавен вестник, бр. 105, 2014 г., стр. 47

БРОЙ  105	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  47  
Образец № 2 
НАИМЕНОВАНИЕ/ИМЕ НА РАБОТОДАТЕЛЯ  
 
 
ЕИК/ЕГН/ЛНЧ/Служебен № от регистъра на 
НАП 
Териториална дирекция на НАП по регистрация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес за кореспонденция  >> 
(гр./с., община/район, ж.к., ул., №, бл., вх., ап.) 
 
 
          Изходящ номер >> 
 
Дата на издаване >>  
 
 
 
 
 
 
 
 
СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖКА 
за доходи от трудови правоотношения 
(по чл. 45, ал. 2, т. 1, 2 и 3 от ЗДДФЛ) 
 
 
 >> Отбележете, ако служебната бележка се издава при 
прекратяване на трудовото правоотношение 
 >> Отбележете, ако служебната бележка се издава за доход от   
правоотношение по § 1, т. 26, буква „и“ от ДР на ЗДДФЛ 
 >> Отбележете, ако не сте работодател по основно трудово 
правоотношение на лицето към 31 декември на данъчната година  
 
(отбелязва се едно от основанията за издаване на служебната бележка) 
Настоящата служебна бележка се издава на: 
Собствено име, презиме  
и фамилно име            >> 
 
ЕГН/ЛНЧ/сл. № от 
регистъра на НАП >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в уверение на това, че през 201 … година е придобил/а доход от трудови правоотношения, както следва:      
 
 
 
Доходи с код 101 
Доходи с код 102 
Доходи с код 103 
1 
Брутен размер на изплатените през годината 
доходи от трудови правоотношения 
(попълва се само при поискване от работника/служителя) 
 
 
 
2 
Облагаем доход по чл. 24 от ЗДДФЛ, в т.ч.: 
 
 
 
2.1 
Общ 
размер 
на 
допълнителното 
месечно 
възнаграждение 
за 
придобит 
трудов 
стаж 
и 
професионален опит, изплатено през годината 
(попълва се само при поискване от работника/служителя) 
 
 
 
код 
Вид на дохода 
101 
Доходи от: правоотношения с работници и служители по Кодекса на труда; правоотношения с държавни служители и правоотношения между министъра на отбраната и 
министъра на вътрешните работи или упълномощени от тях длъжностни лица - от една страна, и служещите в съответните министерства - от друга; правоотношения с 
членовете на Висшия съдебен съвет, главния инспектор и инспекторите в Инспектората към Висшия съдебен съвет, съдиите, прокурорите, следователите, 
административните ръководители и техните заместници в органите на съдебната власт, държавните съдебни изпълнители, съдиите по вписванията и съдебните 
служители по Закона за съдебната власт, включително с кандидатите за младши съдии и младши прокурори във връзка с получаването на възнаграждение за периода на 
обучението им, както и правоотношения по Закона за Конституционен съд; правоотношения между Българската православна църква или друго регистрирано 
вероизповедание по Закона за вероизповеданията - от една страна, и нейните (неговите) служители с духовно звание - от друга страна; правоотношения с лица, получаващи 
доходи от изборни длъжности; правоотношения, свързани с наемане на работна сила от чуждестранно лице, когато трудът се полага на територията на страната, както 
и правоотношенията по наемане на работна сила на местно физическо лице от чуждестранно лице, когато трудът се полага извън територията на страната;
правоотношения между работодател по смисъла на ЗДДФЛ и българско или чуждестранно физическо лице, когато тези правоотношения се установяват по договор за 
предоставяне на персонал между работодателя и трето лице; правоотношения по договори за управление и контрол, включително с членовете на управителни и контролни 
органи на предприятия, извън случаите по чл. 37, ал. 1, т. 9 от ЗДДФЛ; правоотношения със специализанти, които получават възнаграждение по договор за обучение за 
придобиване на специалност от номенклатурата на специалностите, определени по реда на чл. 181, ал. 1 от Закона за здравето 
102 
Доходи от правоотношения, независимо от основанието за възникването им, със съдружници и член-кооператори, както и с акционери, притежаващи повече от 5 на сто от 
капитала на акционерното дружество, за полагане на личен труд в дружествата и кооперациите, в които те са съдружници, член-кооператори  или акционери 
103 
Доходи от правоотношения като морско лице 
3 
Удържани задължителни осигурителни вноски по реда на КСО и ЗЗО 
 
4 
Удържани вноски за задължително осигуряване в чужбина 
 
5 
Авансово внесени чрез дружеството осигурителни вноски, които самоосигуряващото се лице е 
задължено да прави за своя сметка по реда на КСО и ЗЗО (попълва се само за доходи с код 102, ако вноските са 
приспаднати при формирането на месечната данъчна основа, на основание чл. 42, ал. 2 от ЗДДФЛ)   
 
6 
Данъчно облекчение за лица с намалена работоспособност по чл. 18, ал. 2 от ЗДДФЛ           
 
7 
Данъчно облекчение за лични вноски за доброволно осигуряване по чл. 19, ал. 2 от ЗДДФЛ           
 
8 
Данъчно облекчение за лични вноски за доброволно здравно осигуряване и за застраховки „Живот” по 
чл. 19, ал. 2 от ЗДДФЛ           
 
9 
Суми за дарения, удържани при изплащане на дохода:  
 
9.1 
дарения в полза на лица, изброени в чл. 22, ал. 1, т. 1 от ЗДДФЛ  
 
9.2 
дарения за културата  
 
9.3 
дарения в полза на Център „Фонд за лечение на деца“ и/или Център „Фонд за асистирана репродукция“ 
 
10 
Авансово удържан/внесен данък по чл. 42 от ЗДДФЛ                                
 
Забележки: 1. Служебната бележка се предоставя на работника/служителя, когато: 
1.1 трудовото правоотношение е прекратено през течение на годината - в срок до 1 месец от датата на последното плащане, но не по-късно от 31 декември на данъчната година; 
1.2 доходът е от правоотношение по § 1, т. 26, буква ”и” от ДР на ЗДДФЛ – в срок до 10 януари на следващата година; 
1.3 лицето, което я издава, не е работодател по основното трудово правоотношение към 31 декември на данъчната година – в срок до 10 януари на следващата година.  
2. Ред 1 и ред 2.1 се попълват само при поискване от работника/служителя във връзка с ползване на данъчното облекчение за доходи, непревишаващи минималната работна 
заплата. На ред 1 се посочва брутният размер на изплатените през годината доходи от трудови правоотношения, включително освободените от облагане на основание чл. 24, ал. 2 
от ЗДДФЛ.  
3. Редове 7, 8, и 9 се попълват само, ако сумите са удържани от работодателя при изплащане на дохода от трудово правоотношение. 
4. Служебната бележка се издава в два екземпляра – единият се предоставя на работника/служителя или на упълномощено от него лице, а вторият се съхранява от работодателя.  
5. Данните за упълномощено лице/законен представител се попълват само ако служебната бележка не е предоставена на лицето, придобило дохода. 
Дата на предоставяне  >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
Работодател/представляващ>> 
(подпис и печат) 
Подпис на лицето, на което е предоставена служебната бележка    >> 
 
 
 
 
Упълномощено лице >> 
 
 
(Собствено име, презиме и фамилно име) 
ЕГН/
ЛНЧ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8881