Държавен вестник, бр. 91, 2018 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  91
Данни за трудовия стаж в среда на йонизиращи лъчения и получени дози преди издаване на насто­
ящия радиационен паспорт:
Предприятие
Заемана длъжност
Трудов стаж в среда на йонизиращи лъчения
Общ трудов стаж в среда на йонизиращи лъчения: ......................................................................................
Сумарна ефективна доза (mSv): ........................................................................................................................
Годишни ефективни дози (mSv) за последните пет години:
................................................................................................................................................................................
Име и подпис на отговорника по радиационна защита:
................................................................................................................................................................................
Индивидуални дози на облъчване:
Година/
тримесечие
Доза от външно 
гама-лъчение 
(mSv)
Доза от 
вътрешно гама-
лъчение 
(mSv)
Доза от 
друго 
лъчение
(mSv)
ЕфД
(mSv)
Име и подпис 
на отговорника 
по радиационна 
защита
Забележки
I
II
III
IV
Годишна сума
Методи за определяне на дозата от външно гама-лъчение: ……………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
Метод за определяне на дозата от вътрешно гама-лъчение: …………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….……
Метод за определяне на дозата от друго лъчение: …………………………………………………………………………………….……
………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
Случай на превишаване на планираното облъчване
Период на 
регистрация
Отчетена доза
(mSv)
Причина
Мерки за компенсиране на 
облъчването в бъдеще
Име и подпис на отговорника 
по радиационна защита
Проведени курсове за обучение по радиационна защита:
Тема: .......................................................................................................................................................................
Дата: ………………………….......................…………. Ниво: ...............................................................................................
Цел: ........................................................................................................................................................................
Обучаваща организация: ....................................................................................................................................
Адрес: .....................................................................................................................................................................
Заключение: ..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Име и подпис на отговорника по радиационна защита: ..............................................................................
Тема: .......................................................................................................................................................................
Дата: ………………………….......................…………. Ниво: ...............................................................................................
Цел: ........................................................................................................................................................................
Обучаваща организация: ....................................................................................................................................
Адрес: .....................................................................................................................................................................
Заключение: ..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Име и подпис на отговорника по радиационна защита: ..............................................................................
9515