Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 47

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  47  
За месец
Година
От ден
До ден
включи­
телно
Работни
дни
Работни
часове
Дневно работно време по
правоотношението на ли­
цето за месеца в часове
10. Лицето е трудоустроено считано от .............20 .... г. със заповед № .............. от ............20.... г.
	
10.1. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено 
за месеца, през който започва трудоустрояването – ........... лв.
	
10.2. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено 
за месеца, през който изтича трудоустрояването – ............. лв.
11.* С анкетен лист № ............. от ........... 20.... г. е установено ............................................................................. 
(умишлено увреждане на здравето с цел получаване на отпуск или обезщетение, нарушаване на режима, оп-
ределен от здравните органи, употреба на алкохол, приемане на силно упойващо средство без лечебна цел или 
поради прояви, извършвани под въздействието на такива средства – хулигански и други противообществени 
прояви, установени по съответния ред, временна неработоспособност поради неспазване на правилата за безо-
пасна работа, установено по съответния ред) 
* Точка 11 се попълва за случаите по чл. 46, ал. 1 КСО.
12. Лицето ползва платен годишен отпуск за периода от ........20.... г. до .........20.... г. съгласно заповед 
№ .......... от .........20.... г.
**
13.	 Детето .............................................................................................................................. е родено на ........20.... г.
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ....................................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ……................…………….........………./........................20.... г.
Майка ……………………….........................….........................…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......…....
       (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ................................…………….......................…........…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..…...….
      (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
14. Децата са близнаци, …....… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
15. Детето е живо.
16. Детето не е дадено за осиновяване.
17. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
18. Не съм лишен/а от родителски права.
19. Родителските ми права не са ограничени.
20. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
** Полето се попълва само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по 
болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда.
21. Други обстоятелства ..............................................................................................................................................
22.	 Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя – № ................ от .............. 
20....... г. 
23. ***Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ............................................................................................................................, BIC ................................,
при банка ..........................................................
                    (наименование)
*** Точка 23 се попълва само при първото представяне на удостоверение – приложение № 9.
II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:
1. Лицето, на което се изплаща обезщетението, е починало на ............ 20..... г.
2. Считано от ................... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
3. Лицето ползва платен годишен отпуск за периода от ........ 20.... г. до ......... 20.... г. съгласно заповед 
№ .......... от .........20.... г.