Държавен вестник, бр. 68, 2023 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  68
Приложение № 22-МИ 
ДО 
ЦЕНТРАЛНАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на коалиция за участие в изборите за общински съветници и за кметове 
(чл. 140 ИК) 
 
.............................................................................................................................................................., 
(пълното или съкратено наименование на коалицията съгласно решението за образуването ѝ) 
 
представлявана от ................................................................................................., ЕГН........................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
........................................................................................................................, ЕГН.................................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез …………………………………………………………………………………………………………. 
(собствено, бащино и фамилно име на упълномощеното лице) 
 
Заявявам/е за регистрация 
................................................................................................................................................................... 
(пълното или съкратено наименование на коалицията, съгласно решението за образуването ѝ) 
за участие в изборите за общински съветници и за кметове на 29 октомври 2023 г. 
 
Заявявам/е следното наименование на коалицията за отпечатване върху бюлетината: 
................................................................................................................................................................... 
(пълното или съкратено наименование на коалицията, без кавички) 
Регистрацията се подкрепя от ………… 
…………………. избиратели, съгласно приложения 
 
 
 
 
 
   (с цифри) 
          (с думи) 
списък, съдържащ имената, ЕГН/ЛН и саморъчен подпис, положен на хартия пред упълномощени от 
коалицията лица, и електронни документи, в които са положени квалифицирани електронни 
подписи, на технически носител. Списъкът се представя и в структуриран електронен вид на 
технически носител. 
Прилагам/е и следните документи (чл. 140, ал. 3 ИК): 
1. за всяка от участващите в коалицията партии: 
а) удостоверение за актуално правно състояние към датата на насрочване на изборите – 31 юли 2023 г.; 
б) образец от подписа на представляващия партията; 
в) образец от печата на партията; 
г) удостоверение от Сметната палата по чл. 37, ал. 1 ЗПП за внесени финансови отчети за всяка партия за 
последните три години, а за новорегистрираните партии – от датата на съдебната им регистрация; 
2. решение за образуване на коалицията, подписано от лицата, представляващи партиите и подпечатано с 
печата на всяка една от партиите; 
3. образец от подписите на лицето/ата, представляващо/и коалицията; 
4. образец от печата на коалицията, ако има такъв; 
5. удостоверение за банкова сметка на името на една от партиите, определена да отговаря за приходите, 
разходите и счетоводната отчетност, която ще обслужва предизборната кампания; 
6. имената и длъжностите на лицата, които ще отговарят за приходите, разходите и счетоводната отчетност на 
коалицията, свързани с предизборната кампания; 
7. пълномощно от лицето/ата, представляващо/и коалицията (когато документите са подписани и/или се 
подават от упълномощено лице). 
........................................................................................................................................................... 
Адрес за кореспонденция, телефон, електронен адрес и лице за контакт: 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
Съгласен/ни съм/сме личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане 
на изборите за общински съветници и за кметове на 29 октомври 2023 г. 
 
Подписи: …………………………………………… 
(представляващ/и коалицията/упълномощено/и лице/а) 
Печат на коалицията (ако има такъв)