Държавен вестник, бр. 80, 2019 г., стр. 78

СТР.  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  80
Приложение № 3
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за предявяване на повредени български 
банкноти за отложена замяна
І. Физическо лице:
Долуподписаният (ата) ........................................
с ЕГН/ЛНЧ ................................., л.к./паспорт 
№ ..................., дата на издаване ..............................,
с настоящ адрес гр./с. ......................................,
област ......................................................................,
п. код .............., ж.к./ул. № ......................................
............................, бл. ......, вх. ....., ет. ....., ап. ......,
телефон .........., електронна поща .......................
ІІ. Юридическо лице:
......................................., БУЛСТАТ/ЕИК .............., 
представител ......................................................., 
длъжност ...............................................................,
с ЕГН/ЛНЧ ................................., л.к./паспорт 
№ ........................, дата на издаване ......................,
с адрес за кореспонденция гр./с. .....................
.................................., област ................................,
п. код ........., ж.к./ул. № ........................................
......................., бл. ......, вх. ......, ет. ......, ап. ......,
телефон .........., електронна поща .......................
ІІІ. Предявявам повредени банкноти от:
 свое име и за своя сметка 
 името и за сметка на .....................................
...................................................................................
с настоящ адрес гр./с. ......................................, 
област .....................................................................,
п. код ........., ж.к./ул. № .......................................
........................., бл. ......, вх. ....., ет. ....., ап. .....,
телефон .........., електронна поща .......................
ІV. Обстоятелства, при които са повредени 
банкнотите: ............................................................
V. Приложени документи: .................................
...................................................................................
VІ. Стойността на заменените банкноти след 
приспадане на дължимите такси да бъде:
 изплатена в наличност на каса на БНБ в 
гр. София
 преведена в полза на .....................................,
IBAN/BG/...................., банков код ....................
 пощенски паричен превод (като разходите 
са за сметка на предявителя)
 желая да получа протокол за оценка
(отбелязвайте избраното поле със знак Х)
Дата ........................	
..............................
(подпис)
Указания за попълване на заявлението 
В т. І се попълват данни за лицето, което 
предявява повредени банкноти за отложена 
замяна от свое име и за своя сметка. В този 
случай в т. ІІІ се отбелязва полето  свое име 
и за своя сметка. 
Когато се предявяват повредени банкноти 
от името и за сметка на друго лице, то в т. І се 
попълват данни за лицето, което е упълномо­
щено да извърши това. В този случай в т. ІІІ се 
отбелязва полето  името и за сметка на и се 
попълват данните за упълномощителя, от чието 
име се предявяват банкнотите за отложена замяна.
Под „настоящ адрес“ се разбира адресът, на 
който лицето е регистрирано по местоживеене 
към момента на подаване на заявлението и на 
който получава своята кореспонденция. Настоя­
щият адрес може да не съвпада с постоянния 
адрес на лицето, посочен в документа му за 
самоличност.
В т. ІІ се попълват данните за юридическото 
лице, когато повредените банкноти се предявяват 
от името и за сметка на това юридическо лице, 
както и се попълват данните за оправомощения 
представител на юридическото лице. В този 
случай т. І не се попълва, както и в т. ІІІ в 
полето  името и за сметка на се вписва само 
наименованието на юридическото лице.
В т. ІV се описват обстоятелствата, при които 
са били повредени банкнотите.
В т. V се описват всички документи, които 
се прилагат към заявлението (нотариално заве­
рено изрично пълномощно, когато повредените 
банкноти се предявяват от името и за сметка 
на друго лице; документ от общински съвет, 
кметство, орган на МВР или друг компетентен 
орган за причините и обстоятелствата, при които 
е станало повреждането, ако е възможно такъв 
да бъде издаден, като за български банкноти, 
повредени в резултат на активирани средства 
против кражба, задължително се предоставя 
документ, издаден от компетентните органи, 
относно причините и обстоятелствата, при ко­
ито са активирани съответните средства против 
кражба; документ от компетентен орган, указващ 
причините и обстоятелствата за повреждане на 
банкнотите, когато същите са повредени в ре­
зултат на третиране с вещества при провеждане 
на процесуално-следствени действия).
В т. VІ се отбелязва избраното поле  със 
знак Х, като по този начин предявителят или 
упълномощеното лице обозначава начина, по 
който желае да получи стойността на заменените 
банкноти. При отбелязване на полето  преведена в 
полза на ....................... (титуляр на сметката) IBAN/
BG/..............., банков код ............. при банка .........., клон 
.......... данните за титуляр на сметката трябва да 
съответстват на попълнените в т. І или в т. ІІІ 
данни за лицето, от чието име и за чиято сметка 
се предявяват повредените банкноти.
Забележка. При предявяване на повредени 
български банкноти за отложена замяна същите 
следва да се опаковат в отделен пакет (плик), 
защитаващ съдържанието му от допълнителни 
физически и химически въздействия, и заедно с 
придружаващите документи (заявление и доку­
ментите, описани в т. V от заявлението) се по­
ставят в общ пакет (плик). Общият пакет (плик) 
се адресира, както следва: Комисия за оценка 
за стойност на повредени български банкноти, 
Касов център на БНБ, ул. Михаил Тенев № 10, 
1784 София.
Общият пакет (плик) може да бъде предявен 
на каса, определена от БНБ, в София или чрез 
пощенска пратка с обратна разписка, или по 
куриер.