Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 37

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
8. Болният член на семейството, за който ми се изплаща парично обезщетение по болничен лист, е починал 
на ..............20..... г.
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните 
данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам нова декларация. 
При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ......................................	
Подпис: ...........................................
гр. (с.) ..................................
Приложение № 2 
към чл. 4, т. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание
чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО за остатъка до 410 календарни дни
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .........................….........................,
адрес за кореспонденция ............................………................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................, 
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ...................................................., мобилен телефон ..........................................................................................., 
електронен адрес..................................................................………………................................................................................,
осигурен при осигурител ....................................................................................................................................................
 (наименование на осигурителя)
за дете .............................................................................................................., родено на ............... 20.... г., 
	
	
	
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …....................................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ………………................…………./....................................20.... г.
Майка ………………………………...............................…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................…..…..
          (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща …………………...................................…............., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..…........…....…….
          (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля в качеството ми на ...........................................................................................................................................
                        (майка/баща/баба/дядо/осиновител/настойник)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за бременност и раждане считано от ............................ 20....... г.
І.	
Декларирам следните обстоятелства:
1.	
Детето е живо.
2.	
Детето не е дадено за осиновяване.
3.	
Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
 4.	 Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5.	
Не съм лишен/а от родителски права.
6.	
Родителските ми права не са ограничени.
7.	
Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител.
8.	
Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9.	
Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ...........................................................................................................................,  BIC .......................................,
при банка ......................................................................... 
                                (наименование)