Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 13

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  13  
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ………………………………………................................................
..........................................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ............................................................,и от името на непълнолетното ми дете .....................................................
(име, презиме и фамилия на детето)
да ми бъде отпусната помощта/полагаемата ми се част от общия размер на паричната помощ при смърт 
на осигурено лице.
Декларирам, че не ми е изплащана помощ за същото лице.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинално удостоверение за наследници № ....................... от ........................ 20... г. (представя се поне 
от един от наследниците).
3. Декларация – свободен текст, че родителят/родителите на починалото осигурено лице е/са жив/
живи или починал/починали към момента на смъртта му (представя се поне от едно от правоимащите 
лица).
4. Копие от удостоверението за раждане на починалото осигурено лице (представя се от родителя/
родителите, ако не са вписани в удостоверението за наследници).
5. Декларация за изплащане на паричната помощ – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация 
за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося 
административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Следва да възстановя неправомерно получената помощ по моя вина заедно с дължимата лихва 
съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:
.........................................................................................................................................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ............................, ЛК № ..........................., издадена на ........................ 20….. г. от .............................
Дата .........................................	                                        Подпис на лицето,
гр. /с./ ........................................	                                      което иска помощта:
........................................“
§ 17. Приложения № 8 – 12 се изменят така:
„Приложение № 8
към чл. 11, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ  ........................../......................20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ……………………………………………………
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
От ..................................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК .........................................................
Адрес за кореспонденция .......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….....................................................……………….,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
Телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ..........................................……
…………………………………………………………………………………………………………..……………………………