Държавен вестник, бр. 83, 2012 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
Приложение № 6
МОЛБА ЗА ОБРАТНО ПРИЕМАНЕ 
съгласно член 7 от  
Споразумението  
между  
правителството на Република България  
и  
правителството на Република Косово 
за  
обратно приемане на незаконно пребиваващи лица 
 
 
 
 
.........
.........
.........
.........
.........
......... 
.....................................................….… 
.............
.............
.............
.............
.............
............. 
(място и дата) 
 
 
 
(наименование на Молещия орган) 
Адрес:  
 
Телефонен номер:  
 
Факс: 
 
Относно: .............................................…… 
 
До 
 
 
 
 
 
(наименование на Замоления орган) 
Адрес:  
 
Телефонен номер:  
 
Факс: 
A. ЛИЧНИ ДАННИ 
1. Пълно име (подчертайте фамилията): 
………………………………………………………………… 
2. Име, използвано преди брака: 
………………………………………………………………… 
3. Дата и място на раждане: 
………………………………………………………………… 
 
 
Снимка 
4. Пол и физическо описание (ръст, цвят на очите, отличителни белези и др.):  
…………………………………………………………………………………………..... 
5. Известен/известна също като (предишни имена, други използвани имена/имена, 
с които лицето е известно, или псевдоними):  
…………………………………………………………………………………………..... 
6. Националност и език: 
…………………………………………………………………………………………..... 
7. Гражданско състояние:  семеен (семейна)    неженен/а    разведен/а    вдовец (вдовица) 
Ако е семеен (семейна), име на съпруг/а: 
…………………………………………………………………………………………..... 
Имена и възраст на децата (ако има такива): 
…………………………………………………………………………………………..... 
…………………………………………………………………………………………..... 
8. Последен адрес в Молещата държава и в Замолената държава, ако е известен:  
…………………………………………………………………………………………..... 
…………………………………………………………………………………………..... 
 
Б. ЛИЧНИ ДАННИ НА СЪПРУГ/А (АКО Е ПРИЛОЖИМО) 
1. Пълно име (подчертайте фамилията): 
…………………………………………………………………………………………..... 
2. Име, използвано преди брака: 
…………………………………………………………………………………………..... 
3. Дата и място на раждане: 
…………………………………………………………………………………………..... 
4. Пол и физическо описание (ръст, цвят на очите, отличителни белези и др.):  
…………………………………………………………………………………………..... 
5. Известен/известна също като (предишни имена, други използвани имена/имена, 
с които лицето е известно,  или псевдоними):  
…………………………………………………………………………………………..... 
6. Националност и език: 
…………………………………………………………………………………………..... 
7. Последен адрес в Замолената държава, ако е известен: 
…………………………………………………………………………………………..... 
 
В. ЛИЧНИ ДАННИ НА ДЕЦАТА (АКО Е ПРИЛОЖИМО)  
1. Пълно име (подчертайте фамилията): 
…………………………………………………………………………………………... 
2. Дата и място на раждане: 
…………………………………………………………………………………………... 
3. Пол и физическо описание (ръст, цвят на очите, отличителни белези и др.): 
…………………………………………………………………………………………... 
4. Националност и език: 
…………………………………………………………………………………………... 
5. Данни за родителите (дата и място на раждане), ако са различни от данните, 
подадени по т. A и Б: 
…………………………………………………………………………………………..... 
 
Г. СПЕЦИАЛНИ ОБСТОЯТЕЛСТВА, ОТНАСЯЩИ СЕ ДО ПРЕДАВАНОТО 
ЛИЦЕ  
1. Здравословно състояние (напр. евентуална справка за специални медицински 
грижи; латинско наименование на евентуално заболяване):  
…………………………………………………………………………………………..... 
…………………………………………………………………………………………..... 
2. Посочване, че представлява особено опасно лице (напр. заподозряно в 
извършване на тежко престъпление; агресивно поведение):  
…………………………………………………………………………………………..... 
…………………………………………………………………………………………..... 
Д. ПРИЛОЖЕНИ ДОКАЗАТЕЛСТВЕНИ СРЕДСТВА  
1. ..............................................................…
(паспорт №) 
......................................................................…… 
(дата и място на издаване) 
..................................................................…
(издаден от) 
......................................................................…… 
(валиден до) 
2....................................................................
(лична карта №) 
......................................................................…… 
(дата и място на издаване) 
..................................................................…
(издадена от) 
......................................................................…… 
(валидна до) 
3....................................................................
(СУМПС №) 
......................................................................…… 
(дата и място на издаване) 
..................................................................…
(издадено от) 
......................................................................…… 
(валидно до) 
4................................................................. 
(друг официален документ №) 
......................................................................…… 
(дата и място на издаване) 
..................................................................…
(издаден от) 
......................................................................…… 
(валиден до) 
 
Е. ДОКОЛКОТО Е ВЪЗМОЖНО, БИОМЕТРИЧНИ ДАННИ НА ЛИЦЕТО, КАТО 
ПРЪСТОВИ ОТПЕЧАТЪЦИ, ДАННИ ЗА РЕТИНИ И ИРИСИ НА ОЧИТЕ, 
ДАННИ ЗА ЛИЦЕВИ ОСОБЕНОСТИ  
…………………………………………………………………………………………..... 
…………………………………………………………………………………………..... 
 
Ж. ЗАБЕЛЕЖКИ 
…………………………………………………………………………………………..... 
…………………………………………………………………………………………..... 
 
(подпис) (печат)