Държавен вестник, бр. 41, 2014 г., стр. 39

БРОЙ  41	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  39  
Приложение № 5  
към чл. 9, ал. 3
ДО: 	
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР
	
НА ИЗПЪЛНИТЕЛНАТА АГЕНЦИЯ
	
ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
за внос на тъкани/клетки за трансплантация или репродуктивни клетки за асистирана репродукция
Съдържа лични данни. Да се предпазва от неразрешено разкриване или достъп.
На основание чл. 9, ал. 3 от Наредба № 8 от 8.05.2014 г. за условията и реда за внос, износ и 
обмен на органи, тъкани и клетки подавам заявление за издаване на разрешение за осъществяване 
на внос на тъкани/клетки, предназначени за трансплантация/репродуктивни клетки, предназначени 
за асистирана репродукция (ненужното се зачертава), от
.........................................................................................................................................................................................,
(пълно наименование на лечебното заведение, телефон, факс, е-mail)
със седалище и адрес на управление .....................................................................................................................,
осъществяващо лечебна дейност съгласно ……………………………………………................................................…………,
(наименование и номер на акта, по силата на който лечебното заведение осъществява лечебна дейност)
представлявано от ....................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
Тъкани/клетки или репродуктивни клетки ще бъдат внесени от 
............................................,	..............................................................................................................................
          (държава)	
(институцията, която предоставя тъкани/клетки/репродуктивни клетки)
.............................................................................................................................................................................................
(име на лицето, което представлява институцията, телефон, факс, e-mail)
........................................................................................................................................................................................
(вид и количество на тъканите/клетките/репродуктивните клетки)
УИНД: ............................................................	
УИНР: ....................................................................... 
(уникален идентификационен номер на донора)	
(уникален идентификационен номер на реципиента
	
за тъкани и клетки)
…………………………………………………………............................................................................................................................
…………………………………………………………............................................................................................................................
(за тъкани и клетки: начин на обработка, преработка, етикетиране, съхраняване и транспортиране)
……………………………….………………………...............................................…............................................................................
(за репродуктивни клетки: начин на вземане, съхраняване и транспортиране)
Тъканите/клетките или репродуктивните клетки ще се придружават от документи с данни за ви-
русологични, серологични и микробиологични изследвания.
(приложени документи: ………………………………….)
……..........................................................................
(име на ръководителя на лечебното заведение)
	
............................................
	
(подпис)
...........................................
(дата и час)	
(печат)