Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 18

СТР.  18	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
ІV. Декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи 
от държавното обществено осигуряване .................. броя; приложения ............... броя:
1. ..............................................................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
2. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
3. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
4. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
5. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
ІV А. Допълнително представени приложения към декларации за промяна на обстоятелствата 
за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване .................. 
броя: 
1. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ..............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
2. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ .............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
3. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ .............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
4. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ .............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
5. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ .............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
Забележка. В полето „приложения“ се вписва общият брой на приложенията в т. ІV и ІV А.
V. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете до 15 
календарни дни ............... броя; приложения .............. броя:
1. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код .....................................................................................
2. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ...........................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код .....................................................................................
3. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ...........................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
4. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ..........................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
5. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ .........................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................