Държавен вестник, бр. 45, 2008 г., стр. 88

С Т Р .  88
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  45
 4. Задължителната документация на закритата
Професионална техническа гимназия, Чирпан, об-
щина Чирпан, област Стара Загора, да се приеме и
съхранява в Професионалната гимназия по облекло
и хранене “Райна Княгиня”— Стара Загора, община
Стара Загора, област Стара Загора.
 Заповедта може да се обжалва в 14-дневен срок
от публикуването в “Държавен вестник” пред Вър-
ховния административен съд.
Министър: Д. Вълчев
19382
НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
РЕШЕНИЕ РД-УС-04-64
от 21 април 2008 г.
На основание чл. 15, ал. 1, т. 12 от Закона за здрав-
ното осигуряване Управителният съвет изменя ре-
шение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. в частта на
Документ № 5 “Декларация за информираност и съг-
ласие на пациента по отношение източника на зап-
лащане за диагностиката и лечението на неговото
заболяване” съгласно приложението, неразделна
част от това решение.
Председател: Е. Райнов
Приложение
Документ № 5
ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ИНФОРМИРАНОСТ И СЪГЛАСИЕ НА ПА-
ЦИЕНТА ПО ОТНОШЕНИЕ ИЗТОЧНИКА НА
ЗАПЛАЩАНЕ ЗА ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕ-
НИЕТО НА НЕГОВОТО ЗАБОЛЯВАНЕ
Аз, долуподписаният/ата .........................................
ЕГН № ...........................................................................
адрес: гр.  ......................................................................
кв./ул. ............................................................. № ..........
тел. .................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ, че:
Д-р ..................................................................................
в качеството си на представител на ЛЗБП ........
................................................................................................
ми разясни реда на заплащане на диагностиката и
болничното лечение на моето заболяване по кли-
нична пътека №................. ИЗ № .................................
1. Информиран съм, че заболяването ми е вклю-
чено в клинична пътека. Разходите за диагностика-
та и болничното ми лечение се заплащат изцяло от
НЗОК, с изключение на скъпоструващи консумати-
ви, посочени в алгоритъма на клиничната пътека,
които НЗОК не заплаща.
2. По време на престоя ми в лечебното заведение
за болнична помощ съм заплатил/а сума в размер на
..................... лв., която включва:
а) потребителска такса за ................................ дни
........................................................................................... лв.
б) скъпоструващи консумативи ........................ лв.
в) други .................................................................... лв.
3. Отказвам предложения ми екип с ръководител
д-р .........................................................................................
4. Доброволно избрах екип с ръководител д-р..
............................................................................................... ,
за което съм заплатил/а сума в размер на........... лв.
да
не
Получих документ за всички извършени плаща-
ния.
5. Предложено ми е да бъда хоспитализиран/а
на .................... (дата)
ДАТА:
ДЕКЛАРАТОР: ................ (подпис)
За ЛЗБП д-р ............  УИН на лекар ................
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ИНФОРМИРАНОСТ И СЪГЛАСИЕ НА ПА-
ЦИЕНТА ПО ОТНОШЕНИЕ ИЗТОЧНИКА НА
ЗАПЛАЩАНЕ ЗА ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕ-
НИЕТО НА НЕГОВОТО ЗАБОЛЯВАНЕ
“Декларация за информираност и съгласие на
пациента по отношение източника на заплащане за
диагностиката и лечението на неговото заболяване”
е предназначена за попълване от ЗЗОЛ по време на
хоспитализация (при изписване) в ЛЗБП.
Документът се попълва в два екземпляра ясно и
четливо с печатни букви, със син или черен хими-
кал.
Първият екземпляр се предава в РЗОК с “На-
правление за хоспитализация”, а вторият остава в
ИЗ на съхранение в лечебното заведение за БП.
1. Данни за пациента:
1.1. Име, презиме, фамилия—вписват се имената
на пациента.
1.2. ЕГН (ЛНЧ)—попълва се единен граждански
номер на пациента. За чуждестранните граждани,
пребиваващи в Република България, които нямат
ЕГН, се попълва личен номер на чужденеца и дата
на раждане.
1.3. Адрес—попълва се настоящият адрес на па-
циента по лична карта.
1.4. Телефон—попълва се номерът на телефон за
контакти.
2. Данни за лекаря и ЛЗБП:
2.1. Име и фамилия—име и фамилия на лекува-
щия лекар.
2.2. Данни за ЛЗБП—попълва се наименование-
то на ЛЗБП съгласно актуалното Разрешение за
дейност на МЗ.
2.3. Номер на клинична пътека—попълва се
№ на КП, по която се провеждат диагностика и
лечение.
2.4. ИЗ №—попълва се номерът на историята на
заболяването съгласно регистратурата в ЛЗБП.
3. Данни за заплатени суми от пациента:
3.1. Общият размер на сумата—попълва се об-
щата сума, заплатена от ЗЗОЛ за диагностика и ле-
чение по време на болничния престой.
3.2. Потребителска такса—попълва се заплате-
ният брой дни от ЗЗОЛ по чл. 37 ЗЗО или “освобо-
ден”.
3.3. Скъпоструващи консумативи—попълва се
сумата за извършени плащания на скъпоструващи
консумативи, посочени в алгоритъма на клинична-
та пътека, които НЗОК не заплаща.
3.4. Други—попълват се извършените плащания
по вид и стойност за диагностика и болнично лече-
ние извън т. 3.2, 3.3 и 3.6.
3.5. Отказ от предложен екип—вписва се името и
фамилията на ръководител-екипа.
3.6. Избор на екип—вписва се името и фамилия-
та на ръководител-екипа и сумата за избор на екип.
Ако пациентът не е отказал или избрал екип, т. 3
и 4 от декларацията остават празни.