Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 22

СТР.  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
§ 93. Приложение № 3 към чл. 14, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 3
към чл. 14, ал. 1 
Вх. № ................	
ДО
	
НАЧАЛНИКА НА
Дата ...............г.	
МИТНИЦА ..................
И С К А Н Е 
за издаване на удостоверение за освободен от акциз краен потребител
от ........................................................................................................................................,
представляван от ..............................................................................................................,
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................,
ЕИК ...................................................................
Седалище и адрес на управление
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Адрес за кореспонденция
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Моля на основание чл. 24а, ал. 4 от Закона за акцизите и данъчните складове (ЗАДС) да ми бъде 
издадено удостоверение за освободен от акциз краен потребител.
Съгласно изискванията на чл. 24а, ал. 5 ЗАДС Ви предоставям следната информация:        
1. Точно местонахождение на обекта, където ще се получават и използват енергийните продукти:
...................................................................................................................................................        
2. Цели, за които ще се използват енергийните продукти:
   (Описват се целите, за които ще се използват енергийните продукти, съгласно чл. 24, ал. 2, 
т. 1 – 5 от закона) 
.................................................................................................................................        
3. Търговско наименование и код по КН на енергийните продукти, които ще
се използват:
................................................................................................................................        
4. Годишни прогнозни количества от енергийни продукти, които ще се получават и използват – по 
видове дейности и видове енергийни продукти:
............................................................................................................................        
5. Материална отчетност, която ще се води от крайния потребител – по видове дейности и по 
видове енергийни продукти:
............................................................................................................................        
6. Максимален производствен капацитет:
............................................................................................................................        
7. Максимален складов капацитет за получаваните енергийни продукти:
.............................................................................................................................        
8. Търговско наименование и код по КН на произвежданите стоки, вида и обема на крайните 
търговски опаковки на произвежданите стоки (в случай, че е възможно да се посочат):
....................................................................................................................................
Прилагам съгласно чл. 24а, ал. 6 ЗАДС следните документи:
1. декларация, че лицето не е в производство по несъстоятелност или ликвидация;
2. свидетелство за съдимост за обстоятелствата по чл. 24а, ал. 3, т. 3,  буква „а“ от закона, а ако 
лицата не са български граждани – декларация;
3. декларация за обстоятелствата по чл. 24а, ал. 3, т. 3, буква „б“ от закона; 
4. декларация за обстоятелствата по чл. 24а, ал. 3, т. 5 от закона;
5. удостоверение за наличие или липса на данъчни задължения и задължения за задължителни 
осигурителни вноски;
6. план на обекта с обозначени местоположение и предназначение на помещенията и оборудването;
7. документ за собственост или договор за наем на обекта;
8. копие от разрешението за въвеждане в редовна експлоатация на обекта;