Държавен вестник, бр. 83, 2015 г., стр. 95

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  95  
IBAN    
     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Банка ......................................................... 
Банков клон ............................................. 
 
*Забележка:  
В това поле може да бъдат попълнени данните на: 
- 
майката (осиновителката); 
- 
самотния баща – осиновител; 
- 
бащата на децата; 
- 
законен представител на децата; 
- 
лицето, при което децата са наставени по чл. 26 от Закона за закрила на детето. 
В случай, че помощта ще се отпуска на малолетна майка, в това поле се попълват данните на законния
представител. 
 
Декларатор: …………………………….                                         
Дата………….20......г.                                                                                                                          
                                                                                                               Гр. ................................. 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:……………………………………………… 
                                                                                          /име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
  
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
Лицето има/няма право на еднократна помощ за отглеждане на .................. дете/деца в размер  
                                                                                                           (брой деца) 
на:   ........... лв. на основание чл. 6а, ал. ..... от Закона за семейни помощи за деца.  
                                                                                                             
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
 Дата ……………20… г., гр. …………………… 
                                                                                                              
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
                                                                       
 
Мотиви при отказ: ............................................................................................................................. 
................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................  
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................  
 
Подпис: .......................................             
 Дата ……………20… г., гр. ……………………  
                                                                                                           
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
Заявление-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава 
постоянен адрес пред съответната дирекция “Социално подпомагане”. 
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.