Държавен вестник, бр. 11, 2006 г., стр. 113

Б Р О Й  11
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  113
Д Е К Л А Р А Ц И Я
1. Декларатор
.....................................................................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име на гражданина или наименование на предприятието)
ЕГН /ЛНЧ или служ. №  за чужд гражданин/ ..............................................................................................................
БУЛСТАТ................................................................................................................................................................................
адрес..........................................................................................................................................................................................
(постоянен адрес  на гражданина или седалището на предприятието)
адрес за кореспонденция
л. к. №…........................... издадена на  .................................. от ........................................................................
          Декларацията се подава  чрез..............................................................................................................................
(трите имена  на представителя или пълномощника)
ЕГН /ЛНЧ или служ. №  за чужд гражданин/ ..............................................................................................................
адрес  за кореспонденция ...................................................................................................................................................
л. к. №…..........................., издадена на  .................................. от ........................................................................
пълномощно № ..............................., заверено на...................................... от ...................................................
(нотариус)
2. На основание чл. 49, ал. 3 ЗМДТ декларирам, че:
(отбележете с “х” верния отговор или попълнете с текст)
На .......................г. съм придобил безвъзмездно чрез:
    
 дарение
 опрощаване на задължение
 друг способ, а именно ..........................
следното имущество:
 чуждестранна валута: вид  .....................…, бр. ..........................., стойност (лв.) ...................................
 ценни книжа: вид ...................., брой .................., стойност .................,  издадени от ..........................
 друго имущество, а именно: .....................................................................................................................................
(вид, брой, стойност)
 погасено  чрез опрощаване задължение в размер на .......................................................................…лв.
други данни .............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
3. Другата страна по договора е:
 брат/сестра/, племенник
 лице извън горепосочените
4. Данъкът ще се заплати
 изцяло от мен
 ........ % от мен, останалата част от:
1..................................................................................................................................................................................................
(трите имена, ЕГН /ЛНЧ/ и адрес за кореспонденция на физическото лице или пълно наименование,
БУЛСТАТ и адрес за кореспонденция на предприятието)
2..................................................................................................................................................................................................
5. Основания за освобождаване от данък :
(отбележете с “х”, в случай, че е налице основание за освобождаване)
 декларираното имущество е придобито от държавата или община;
 декларираното имущество е придобито от българска здравна, образователна, културна или научна
организация на бюджетна издръжка;
 придобито е от дом за социални грижи или дом “Майка и дете”;
 придобито е от Българския Червен кръст
 придобито е от национално представена организация на хора с увреждания и за хора с увреждания
 придобито е от фонд за подпомагане на пострадали от природни бедствия или за опазване и възста-
новяване на исторически и културни паметници
 представлява дарение за лечение на български граждани или на технически помощни средства за лица
с увреждания
 представлява дарение с хуманитарна цел на лица с намалена трудоспособност  от 50 до 100 на сто и
социално слаби граждани
 представлява дарение на юридическо лице с нестопанска цел, регистрирано в централния регистър
на ЮЛНЦ за осъществяване на обществено полезна дейност
 представлява обичаен подарък
 представлява имущество, което е прехвърлено по безвъзмезден начин в изпълнение на задължение,
произтичащо от закон
 представлява дарение в полза на народно  читалище
Въз основа на декларираните данни моля да бъде определен дължимият данък по раздел трети, глава втора
от ЗМДТ.
Забележка: Към декларацията се прилага копие от документа, удостоверяващ момента на придобиването.
 Дата ...................................
Декларатор/и: ...................................
...................................
За невярно декларирани данни се носи наказателна отговорност по чл. 255 и чл. 313 НК.