Държавен вестник, бр. 21, 2009 г., стр. 11

Б Р О Й  21
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  11
Приложение № 4
към чл. 31, ал. 1, т. 6
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаните:
.....................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената)
и
.....................................................................................
(трите имена и ЕГН на партньора)
ДЕКЛАРИРАМЕ, че сме съгласни с условията и
реда за организационно и финансово подпомагане за
извършване на асистирана репродукция със средст-
ва от Център “Фонд за асистирана репродукция”.
Дата.......................
Име и подпис на жената:
гр./с........................
Име и подпис на партньора:
Долуподписаната:
.....................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената)
Информирана съм, че максималният размер на
сумата, която може да ми бъде предоставена от
Център “Фонд за асистирана репродукция”, е
5000 лв. (пет хиляди лева). Съгласна съм с това
условие.
Информирана съм, че съм задължена да предос-
тавя на директора на фонда писмена информация
за резултатите от проведената ин витро процедура.
Дата.......................
Име и подпис на жената:
Приложение № 5
към чл. 31, ал. 1, т. 7
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаната:
............................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената)
ДЕКЛАРИРАМ, че не съм поставена под зап-
рещение.
Дата.......................
Име и подпис на жената:
гр./с...........................
Приложение № 6
към чл. 31, ал. 1, т. 8
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният:
....................................................................................
(трите имена и ЕГН на партньора)
ДЕКЛАРИРАМ, че не съм поставен под запре-
щение.
Дата..........................
Име и подпис на лицето:
гр./с...........................
Приложение № 7
към чл. 40, ал. 2, т. 1, буква “а”
ЗАЯВЛЕНИЕ
от..................................................................................................
(наименование на лечебното заведение)
Моля да ми бъде изплатена сумата .......................,
представляваща  40 % от максималната одобрена
сума за финансово подпомагане на:
.....................................................................................
(трите имена на пациентката)
съгласно заповед №...............................................на
директора на Център “Фонд за асистирана репро-
дукция”.
Представям следните документи, че е старти-
рала процедура по стимулация на...........................
(дата)
Име и подпис на
Име и подпис на
пациентката
лицето,  представляващо
лечебното заведение
дата
Печат на лечебното заведение
Приложение № 8
към чл. 44, ал. 2
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАТОЛОГИЯ НА
БРЕМЕННОСТТА И ДАННИ ЗА ПЛОДА ПРИ
IVF/ICSI ПРОЦЕДУРА
Информация за майката
Име: __________________________________________________
Дата на раждане:____________________________________
Ръст (см):______________________________________________
Информация за безплодието:
Тубарен фактор______; Неуточнен______;
Ендометриоза______; Мъжки фактор______;
PCOS______; Други______
Тегло преди бременността:__________________________
Тегло преди раждането:______________________________
Дата на последна редовна менструация:_____________
Пушене по време на бременността: НЕ________;
ДА__________
Ако ДА, колко средно цигари на ден ________
Алкохол по време на бременността: НЕ __________;
ДА __________
Ако ДА, колко средно питиета на седмица _____
Медикаменти, използвани по време на бременност-
та: НЕ ______________; ДА __________
Съществуваща хипертония преди бременността:
НЕ ________________; ДА __________
Ако ДА, диагнозата, базирана на: ___________
Диабет, извън бременността: НЕ ______________;
ДА ______________
Ако ДА, диагнозата, базирана на: _________
Матка: Нормални размери ________________________;
Извън норма __________________________________________
Инфекции на пикочния тракт: НЕ __________________;
ДА _______________
Ако ДА, диагнозата, базирана на: _________
Прееклампсия: НЕ ____________; ДА ____________
Ако ДА, диагнозата, базирана на: _________
Гестационен диабет: НЕ ___________; ДА _________
Ако ДА, диагнозата, базирана на: ______
Абрупцио на плацента: НЕ ______; ДА _________