Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 59

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  59  
представляван от .................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер....................., ЛК № ................, издадена на ........... 20.... г. от ....................................
На основание чл. 16, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното общест­
вено осигуряване Ви представям следните документи:
Документи на хартиен носител:
1.	
Брой удостоверения приложение № 9 – .......... бр.
2.	
Брой удостоверения приложение № 10 – ........ бр.
3.	
Брой удостоверения приложение № 11 – ........ бр.
Документи на електронен носител:
1.	
Брой записи на удостоверения приложениe № 9 – .........  бр.
2.	
Брой записи на удостоверения приложение № 10 – ........ бр.
3.	
Брой записи на удостоверения приложение № 11 – ........ бр.
Упълномощавам настоящите документи да представи:
................................................................................................................................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер......................., ЛК № .........................., издадена на .......... 20... г. от ..........................
Дата .......................................	
Подпис на представляващия осигурителя/
гр. (с.) ....................................	
дружеството/самоосигуряващото се лице: ..........................
(печат на осигурителя/дружеството)
Приложение № 13 
към чл. 19, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ ............./......20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА 
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ 
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ
ГР. ........................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за упълномощаване и оттегляне на упълномощаването за представяне на документи по електронен път в 
НОИ с квалифициран електронен подпис на упълномощено лице
от ...........................................................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
с ЕИК/ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................,
адрес за кореспонденция ............................………...............................................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ...................................................................... мобилен телефон .........................................................................,
електронен адрес ...................................................……............................................................................................………….
	
Упълномощавам 
	
Оттеглям упълномощаването на
(може да се посочи само една от предложените възможности)
...............................................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия или наименование на титуляра на КЕП)
с ЕИК/ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................................
чрез .......................................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, посочено като автор в удостоверението на КЕП)
да ползва електронните услуги, предоставени от НОИ, да подписва и да представя с КЕП документите по 
чл. 14, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване от 
мое име.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
При оттегляне на упълномощаването се задължавам да представя в съответното ТП на НОИ ново заяв­
ление не по-късно от 3 работни дни преди датата на оттеглянето.
Упълномощавам настоящото заявление да представи:
.................................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................................, ЛК № ......................, издадена на .......... 20... г. от ....................
Дата .......................................	
......................................................................................................
гр. (с.) ....................................	
(име, фамилия, подпис и печат на упълномощителя)