Държавен вестник, бр. 62, 2017 г., стр. 25

БРОЙ  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25  
„Приложение № 1
към чл. 5, ал. 2
№ ................... 	
ДО
...................... г.	
НАЧАЛНИКА НА
	
.......... РУ – гр. ..........................
ИСКАНЕ
за предоставяне на полицейска закрила на дете
Днес, ........................ г., ................................................................................................................................................
(собствено, бащино, фамилно име)	
(дата на раждане и месторождение)
...........................................................................................................................................................................................
(ЕГН/ЛНЧ)	
(лична карта № или друг документ за самоличност, издаден на от /при наличност/)
...........................................................................................................................................................................................
(постоянен адрес, тел. 	
настоящ адрес, тел.)
на основание чл. 5, ал. 1, т. 1 от Наредбата за условията и реда за предоставяне на полицейска закрила 
на детето искам да бъда поставен(а) под полицейска закрила.
Отправям искането със следните основания:
................................................................................................................................................................................... 
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
............................... г.	
ПОДПИС: ........................
гр. (с.) ......................
Забележки: 1. Обратната страна се попълва, когато искането за предоставяне на полицейска закрила не 
се прави от детето.
2. Когато искането за предоставяне на полицейска закрила се прави от лица, които не са роди­
тели, или лица, на които е възложено изпълнението на родителските функции, се попълват 
само данни за трите имена, длъжността и представлявания от подписващия искането орган.
№ ..................... 	
ДО
....................... г.	
НАЧАЛНИКА НА
	
 .......... РУ – гр. ........................
ИСКАНЕ
за предоставяне на полицейска закрила на дете
Днес,..................г.,............................................................................................................................................................ 
(собствено, бащино, фамилно име)
...........................................................................................................................................................................................
(ЕГН/ЛНЧ)	
(лична карта № или друг документ за самоличност, издаден на от /при наличност/)
..........................................................................................................................................................................................
(постоянен адрес, тел. 	
настоящ адрес, тел.)
на основание чл. 5, ал. 1 от Наредбата за условията и реда за предоставяне на полицейска закрила 
на детето и в качеството ми на:
• Родител или лице, на което е възложено изпълнението на родителските функции;
• Директор в дирекция „Социално подпомагане“ или оправомощено от него лице – гр. .......................;
• Представител на общинската администрация или член на МКБППМН .................................................., 
обл. ..................................................;
• Полицейски орган в ............... РУ – гр. ........................, при СДВР/ОДМВР ...................................................;
• Прокурор в ................................................... прокуратура – гр. (общ.) .................................................................;
• Съдия в ............................................................. съд – гр. (общ.) ...............................................................................
(подчертава се съответният субект и се попълва необходимото)
искам да бъде предоставена полицейска закрила на детето:
...........................................................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име) 	
(дата на раждане и месторождение)
...........................................................................................................................................................................................
(ЕГН/ЛНЧ)	
(лична карта № или друг документ за самоличност, издаден на от /при наличност/)
...........................................................................................................................................................................................
(постоянен адрес, тел. 	
настоящ адрес, тел.)
...........................................................................................................................................................................................
(пол, видима възраст /при неустановена самоличност на детето/)