Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 87

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  87  
2. Членове на управителния орган на представляваното от мен юридическо лице и другите лица, 
оправомощени да го управляват или представляват, са:
Номер
по ред
Имена/наименова-
ние съгласно доку-
мент за самолич-
ност/регистрация
Юридиче-
ско лице 
(да/не)
Личен 
номер
Вид на личния 
номер (ЕГН/ЛН/
ЛНЧ/ЕИК, кога-
то е друг, да се 
посочи изрично)
Длъж-
ност 
Определено да отговаря 
за и да управлява дей-
ността по разпростране-
ние на застрахователни 
продукти (да/не)
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи 
на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.
2. Подлежат на обявяване: членовете на управителни органи; прокуристи, търговски пълномощници; други 
лица, които по силата на закон, устав или друг учредителен акт имат правомощия да управляват или пред-
ставляват дружеството (лица с представителна власт по силата на пълномощно не подлежат на обявяване).
3. Когато в съответен ред е вписано юридическо лице, следващите редове да се маркират с номер по ред, 
който е производен от номера на предходния ред (напр. 1.1, 1.2, 1.3 и т.н.), и в тях да се изброят членовете 
на управителния орган на юридическото лице – член на управителния орган на лицето, в по-горния ред. 
3. Лицата на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение на 
застрахователни продукти, са:
Номер
по ред
Имена съгласно документ за 
самоличност
Личен номер 
Вид на личния номер 
(ЕГН/ЛН/ЛНЧ, когато е 
друг, да се посочи изрично)
Длъжност 
Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на 
обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва 
„няма“. 
4. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността
Представляваното от мен юридическо лице избира да гарантира изпълнението на задълженията си 
по чл. 316, ал. 5 от Кодекса за застраховането със: 
4.1. Собствени средства (да/не)
Размер на собствените средства
4.2. Клиентска сметка (клиентски сметки) (да/не)
IBAN
Банка/клон
Сметка на застраховател (да/не)
Забележки: 1. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията в съответната клетка 
не е приложима за съответното юридическо лице, се вписва „няма“. 
2. Когато се попълва т. 4.2, редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са клиент-
ските сметки, подлежащи на обявяване.
Отговорността на представлявания от мен търговец е гарантирана посредством: 
4.3. Застраховка по чл. 316, ал. 2 от КЗ (да/не)
ЕИК или код по БУЛСТАТ 
на застрахователя
Наименование на 
застрахователя
Номер на 
полицата
Начална дата на покри-
тието по полицата
Крайна дата на по-
критието по полицата
4.4. Декларация на застрахователя по чл. 316, ал. 4 
от КЗ (да/не):
Начална дата на декларацията 
Крайна дата на декларацията (ако е предвидена)
Забележка: Попълването на т. 4.3 и 4.4 е задължително. Когато попълването на клетката не е приложимо, 
се попълва „няма“.
5. Съдружници/акционери, притежаващи участия от или над 10 на сто в дружеството на заявителя: 
Номер
по ред
Имена/наименование съ-
гласно документ за самолич-
ност/регистрация
Юридиче-
ско лице 
(да/не)
Личен 
номер
Вид на личния номер 
(ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК, 
когато е друг, да се по-
сочи изрично)
Размер на 
участието в 
проценти
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са съдружниците/акци-
онерите, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не 
е приложима, се вписва „няма“. 
2. Когато е посочен личен номер, издаден в държава, различна от Република България, в колоната за 
вид на личния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото 
лице, съответно по регистрация на юридическото лице.