Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 62

СТР.  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  27
 
4.ПРЕГЛЕД ОТ СТОМАТОЛОГ 
Анамнеза:___________________________________________________________________________________________________________________________ _ 
Статус:                                                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л-липсва зъб;  КН-корен;  П-пулпит;  М-мост;  ПП-подвижна протеза; О-корона,единична; 
Г-гангрена; К-кариозен зъб;  НИ-неизрасъл зъб;  ЗК-зъбен камък; синьо-метал;  
Червено- пластмаса;          - местоположение и вид на пломбата; 
 
Лигавица:______________, Език_______________, Гингива____________, Кожа__________ 
 
Слюнчени жлези  ____________________,   Регионални лимфни възли  _______________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 
3 4 5 6 7 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Захапка:______________________________________,  Дъвкателна способност:________________________________________ 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             подпис                         фамилия 
5.ПРЕГЛЕД ОТ ХИРУРГ 
Анамнеза/Статус______________________________________________________________________________________________________________________     
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             подпис                         фамилия 
 
6.ПРЕГЛЕД ОТ ОТОЛАРИНГОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
НОС: 
УШИ: 
Аудиометрия  Hz 
0,5х 
1х 
2х 
3х 
4х 
6х 
8х 
 
Дясно 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ляво 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             подпис                         фамилия 
7.ПСИХОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ 
Умствена компетентност (интелектуално ниво и конгнитивни процеси):  
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Личностова структура: 
___________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Социално - психологическо функциониране: 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________     
 Психолог:        ___________________/_____________________                                                  Лекар:               ___________________/_____________________ 
                                  Подпис                          фамилия                                                                                                             Подпис                          фамилия 
Дата:_____/_____/_____                                                                                                                                                                                                                                    
8.ПРЕГЛЕД ОТ ПСИХИАТЪР 
Анамнеза/Статус_______________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Дата:_____/_____/_____                                                                                                                                         ___________________/_____________________ 
                                                                                                                                                                                                   Подпис                          фамилия 
9.ПРЕГЛЕД ОТ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ 
Анамнеза/Статус_______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Татуировки на видими места по тялото и лицето:     
 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             Подпис                         Фамилия