Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 59

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  59  
7.1. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 1 – 4 от КЗ за:
а) заявителя; 
б) за всяко друго лице, оправомощено да 
управлява или представлява предприятието на 
заявителя; 
7.2. заверено копие от диплома за завършено 
висше образование, доказателства за придобит 
професионален опит в областта на застраховането, 
както и за преминато обучение по чл. 303, ал. 2, 
т. 1 от КЗ или декларация за успешно преминат 
изпит по чл. 303, ал. 2, т. 2 от КЗ: 
а) за заявителя едноличен търговец; 
б) за всяко друго лице, оправомощено да 
управлява или представлява предприятието на 
заявителя;
в) за всяко лице на ръководна длъжност в 
предприятието на заявителя – едноличен търго-
вец, отговорно за извършване на дейностите по 
разпространение на застрахователни продукти; 
7.3. списък с данни за адресите на офисите 
или клоновете, където ще се извършва дейност-
та по застрахователно посредничество, съгласно 
приложение № 2; 
7.4. доказателства за притежаване на собстве-
ни средства по чл. 306, ал. 1, т. 1 от КЗ (когато 
заявителят е избрал този начин за гарантиране 
на изпълнението на задълженията си);
7.5. удостоверение от съответната банка, из-
вършваща дейност в Република България, за всяка 
отделна разкрита при нея клиентска сметка по 
чл. 306, ал. 1, т. 2 от КЗ (когато заявителят е из-
брал този начин за гарантиране на изпълнението 
на задълженията си);
7.6. договор за задължителна застраховка по 
чл. 305 от КЗ;
7.7. декларации, удостоверяващи липсата на 
обстоятелства по чл. 310, ал. 1 и 2 от КЗ;
7.8. декларация, че лицата по чл. 307, ал. 1, т. 9 
от КЗ (лицата по списъка по т. 5 от искането за 
регистрация по-горе), включително законовите, 
подзаконовите или административните разпоредби 
на трета държава, уреждащи дейността на едно 
или повече физически или юридически лица, с 
които застрахователният брокер е в тесни връзки, 
не възпрепятстват ефективното упражняване на 
надзорните функции на КФН или на заместник-
председателя, ръководещ управление „Застрахо-
вателен надзор“;
7.9. когато лицата по чл. 307, ал. 1, т. 9 от КЗ 
(лицата по списъците по т. 5 от искането за регис-
трация по-горе) са с пребиваване или регистрация 
в трети държави, информация за приложимите 
към тях закони, подзаконови актове и админи-
стративни разпоредби в трети държави.
Забележки: 1. За български граждани декларация 
за липса на осъждания, съответно информация за 
осъждания се дава само за осъжданията в държава, 
различна от Република България.
2. За български граждани, когато се предос-
тавя информация за наложени административни 
наказания или приложени принудителни админи-
стративни мерки и същите са отразени в публичен 
регистър, се посочва само публичният регистър, 
в който са отразени.
3. Когато дипломата за завършено висше об-
разование е издадена в Република България и е 
регистрирана в публичен регистър, се посочва 
номер, дата и издател на дипломата за висше 
образование.
4. По всяка подточка от приложенията към 
искането се посочва:
– избор на опция „Прилагам документ“ – за 
подаване на приложение като прикачен файл;
– избор на опция „Чрез позоваване“, при позо-
ваване на съществуващи регистри или служебно 
известна информация; попълва се свободен текст;
– избор на опция „Не прилагам“ – когато 
приложението не се подава.
5. При подаване на заявлението чрез попъл-
ване на формуляр на страницата на Комисията 
описаните приложения се прикачват към форму-
ляра. При подаване на заявлението по електронна 
поща описаните приложения се прикачват към 
електронното съобщение.
6. Приложенията може да се подават в свободен 
формат (когато документите съдържат подпис, те 
могат да се прилагат като сканирани копия на 
документи, подписани на хартия, или като фай-
лове, подписани с електронен подпис).
Декларирам верността с оригинала на прило-
жените копия на документи. 
Известна ми е отговорността по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
ДАТА: ______
ЗАЯВИТЕЛ: _________________
(име и подпис)
Забележка: При подаване на искането по елек-
тронен път името на представляващия се попълва и 
документът се подписва с квалифициран електронен 
подпис. При подаване на искането по електронна 
поща електронното съобщение също се подписва 
с квалифициран електронен подпис. 
Приложение № 2
Списък с данни за адресите на офисите или кло-
новете на заявителя и на офисите и клоновете, 
където ще се извършва дейността по застрахо-
вателно посредничество
Дейността по застрахователно посредничество 
от страна на ...............................................................
.............. , ЕИК ………………………, ще се извършва на 
следните адреси на офиси и клонове: 
№ по 
ред
Населено 
място
Адрес
Телефонен 
номер
Адрес на електронна 
поща (ако е приложимо)
В офиса/клона ще се извършва застра-
хователно посредничество (да/не)
Забележка: Редът да се повтори съобразно броя на офисите/клоновете, в които се предвижда да
се извършва дейността. Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е 
приложима, се вписва „няма“.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Представляващ: …….........................………….
(име, фамилия и подпис)