Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 40

СТР.  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
за дете ........................................................................................................................., родено на ............... 20.... г., 
	
	
	
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ….............................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ……………...………..........……./................................20.... г.
Майка ………………………………...............................…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ....................…..
         (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща …………………...................................…...........…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …....….........….
        (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля в качеството ми на ............................................................................................................................................
(баща/осиновител)
да ми бъде изплащано парично обезщетение при раждане на дете считано от ....................................... 20.... г.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1.	 Детето е живо.
2.	 Детето не е дадено за осиновяване.
3.	 Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.	 Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5.	 Не съм лишен от родителски права.
6.	 Родителските ми права не са ограничени. 
7.	 Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
осиновител.
8.	 Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката не е прекратено.
9.	 Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ............................................................................................................................, BIC .........................................,
при банка .......................................................................... 
                              (наименование)
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.	 Детето е починало на ........20.... г.
	
Считано от ...........20.... г.:
2.	 Детето е дадено за осиновяване.
3.	 Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.	 Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по 
реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5.	 Лишен съм от родителски права.
6.	 Родителските ми права са ограничени. 
7.	 Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
осиновител.
8.	 Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката е прекратено.
9.	 Започнал съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за 
общо заболяване и майчинство.
10.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN .................................................................................................................., BIC ..................................................,
при банка .......................................................................... 
                               (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните 
данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда 
на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ......................................	
Подпис: ...........................................
гр. (с.) ..................................