Държавен вестник, бр. 30, 2007 г., стр. 24

С Т Р .  24
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  30
Приложение № 4
към чл. 11, ал. 3
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният ..................................................................................................................................................................
(правоимащо лице или упълномощено лице)
................................................... с ЕГН...................................., л.к №.................................., изд. на .......................
от ..................................., адрес: ..................................................................................................................................
........................................ и телефон ............................................................................................................................
Декларирам, че съм информиран от .......................................................................................................................
 ................................................................................................................................. относно начина на ползване и
(трите имена на лицето, предало стоката)
поддържане на полученото от мен помощно средство (приспособление, съоръжение)
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
за условията за гаранция и сервиз, както и за съответните мерки/норми за безопасност при експлоатация
и поддръжка.
..........................................
(дата)
..........................................
ДЕКЛАРАТОР ...............................
  (място на деклариране)
(подпис)
Приложение № 5
към чл. 11, ал. 4
ПРИЕМНО-ПРЕДАВАТЕЛЕН ПРОТОКОЛ
към фактура №....................../...................200 г.
(посочва се номерът на фактурата, издадена за съответното ПСПС)
Заповед № .................../дата .................... 200...г. на ДСП ............................................
Днес, ................................................................. 200 ... г., се състави следният приемно-предавателен протокол
между ..............................................................................................................................................................................,
(трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ....................................................., л.к. №...................................... / дата ........................, изд. от......................,
с адрес: гр. ..................................................., кв./ж.к. ...................................................................................................
бул./ул. ......................................................... №................., бл. ................., вх. ......., ап. ..............,  тел:..........................,
или чрез упълномощено лице ....................................................................................................................................
(трите имена на упълномощеното лице)
ЕГН ....................................................., л.к. №...................................... / дата ........................, изд. от......................,
с адрес: гр. ..................................................., кв./ж.к. ...................................................................................................
бул./ул. ......................................................... №................., бл. ................., вх. ......., ап. ..............,  тел:..........................,
И
.........................................................................................................................................................................................,
(трите имена на лицето, предало стоката)
представител на ...........................................................................................................................................................,
(изписва се наименованието на търговеца или дистрибутора)
за следните получени помощни средства, приспособления и съоръжения:
№
Наименование на ПСПС
Марка/модел
Сериен №
Артикулен №
Брой
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Приел: ........................... (подпис)
Предал:.......................... (подпис и печат)
10956