Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  40
„Приложение № 11 
към чл. 11, ал. 2
ПРЕДСТАВЯНЕ
КОРЕКЦИЯ
ЗАЛИЧАВАНЕ
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ……………………………………….
УДОСТОВЕРЕНИЕ
от ...........................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ....................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ................................................................................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ............................................................., мобилен телефон ..................................................................... ,
електронен адрес ................................................................................................................................................. ,
осигурен като самоосигуряващо се лице .........................................................................................................
(посочва се дейността като самоосигуряващо се лице – регистриран като: упражняващ свободна професия, 
занаятчийска дейност; едноличен търговец; собственик на търговско дружество; съдружник в търговско 
дружество; лице, което се облага по реда на чл. 26, ал. 7 от Закона за данъците върху доходите на физи-
ческите лица; физическо лице – член на неперсонифицирано дружество; регистриран земеделски стопанин; 
тютюнопроизводител; лице по чл. 4, ал. 9 от Кодекса за социално осигуряване (КСО)
чрез ....................................................................................................................................................................... ,
ЕИК/код по БУЛСТАТ ......................................................................................................................................
(наименование на дружеството)
Моля, в качеството ми на .................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/съпруг на лице, при 
което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/настойник/осиновител/ка на дете до 5-годишна въз-
раст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за .......................................................................................... ,
(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка 
до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/при неизползване на отпуск за бременност и раждане за остатъка до 410 
дни по чл. 50а от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО и при осиновяване на дете до 5-годишна 
възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 
6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок 
до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна въз-
раст за срок до 365 дни по чл. 53г от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от 
КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/
отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО/при неизползване на отпуск за отглеждане на 
дете до 2-годишна възраст по чл. 54 от КСО)
считано от .............. 20... г.
за дете ........................................................................................................................., родено на ............... 20.... г.,
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор .................................................................................
Когато детето няма ЕГН: Удостоверение за раждане № ………………….................................…./ .......... 20.... г.
Майка/осиновителка ....................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор  .................................................................................................
Баща/осиновител ..........................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор .............................................................................................
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
1. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/осигурена за общо 
заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация 
до ................ 20.... г.
2. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, нямам 12 месеца осигурителен 
стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.
На .........................20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изпла-
щане на обезщетение)