Държавен вестник, бр. 115, 2004 г., стр. 55

Б Р О Й  115
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  55
МОТИВИ:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Социалната оценка се извърши въз основа на:
1. Молба, вх. № ......................../.................................
2. Социален доклад № .................................................
3. ЕР на ТЕЛК/НЕЛК №.................... срок.................
4. ........................................................................................
5. ........................................................................................
Тази социална оценка се издава за срок ................
Комисия, утвърдена със Заповед на директора на
дирекция “Социално подпомагане” № ........../............:
1. ....................... / .................................... / (трите имена)
2. ....................... / .................................... / (трите имена)
3. ....................... / .................................... / (трите имена)
4. ....................... / .................................... / (трите имена)
5. ....................... / .................................... / (трите имена)
Дата................................
Приложение № 4
към чл. 32, ал. 2
ДО
ДИРЕКТОРА НА
ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
.................................
М О Л Б А
за отпускане на месечна добавка за социална
интеграция
От ................................................ , ЕГН ........................ ,
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр.(с.) ............................... , община ................. ,
ул. (ж.к.) .................. № ...., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ...,
притежаващ документ за самоличност: .................
............................................................................................
(№, издаден на, от и др.)
Моля да бъде отпусната на ........................................
(име, презиме, фамилия)
месечна добавка за социална интеграция за:
 транспортни услуги ........................................да/не
 информационни и телекомуникационни
услуги.................................................................. да/не
 достъпна информация.................................... да/не
 обучение ............................................................ да/не
 диетично хранене и лекарствени
средства.............................................................. да/не
 наем на общинско жилище ..........................да/не
............................................................................................
............................................................................................
(име, презиме, фамилия)
е с определен процент намалена работоспособност
............................................................................................
със срок до ......................................................................
............................................................................................
(име, презиме, фамилия)
не е настанен(а) на пълна държавна или общин-
ска издръжка в лечебно заведение, както и в спе-
циализирана институция за срок, по-дълъг от
един месец.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Социална оценка.
3. Акт за раждане за деца до 16-годишна възраст
(копие).
4. Експертно решение на ТЕЛК (НЕЛК) (копия).
Дата: ....................
Подпис: ...................
(................................)
Молбата е приета и проверена от:
............................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: ....................
Подпис: ...................
-----------------------------------------------------------------------
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Предлагам на .................................................................
(трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ..................., постоянен адрес ...........................
да бъде отпусната/отказана месечна добавка за
социална интеграция в размер ............................ лв.
на основание ..................................................................
........................................................................................... ,
считано от.......................................................................
Мотиви при отказ .........................................................
............................................................................................
Дата: ....................
Име, длъжност .................
Подпис: ..............................
Приложение № 5
към чл. 32, ал. 3
ДО
ДИРЕКТОРА НА
ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
.................................
М О Л Б А
за отпускане на добавка за социална интеграция
по чл. 28
От ................................................ , ЕГН ........................ ,
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр.(с.) ............................... , община ................. ,
ул. (ж.к.) .................. № ...., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ...,
притежаващ документ за самоличност: .................
............................................................................................
(№, издаден на, от и др.)
Моля да бъде отпусната на ........................................
(име, презиме, фамилия)
добавка за социална интеграция за:
 балнеолечение и рехабилитационни услуги—
веднъж в годината
............................................................................................
(име, презиме, фамилия)
е с определен процент намалена работоспособност
............................................................................................
със срок до ......................................................................
............................................................................................
(име, презиме, фамилия)
не е настанен(а) на пълна държавна или общинска
издръжка в лечебно заведение, както и в специали-
зирана институция за срок, по-дълъг от един месец.